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2007年2月26日 (月)

脳死

交通外傷→脳死→臓器移植となった患者さんがいました。移植看護師とでもいうのでしょうかコーディネーターの人が来て甲状腺ホルモンを静注したり、いろいろと臓器の状態を良く保つために腐心していました。
脳死問題はあまりに深いのでまたの機会に取り上げたいと思います。
上記に米国と日本の参考資料を紹介いたします。
米国は成人ならば無呼吸テストで確認し脳死判定するところが日本と違います。

2007年2月25日 (日)

終わったあ

外科ICU終わりました。あー面倒であった。おびただしい雑用ともこれでしばらくさよなら。

羽を伸ばしたけれど火曜日の試験に向けてがり勉しないといけません。

来年度も小児・内科・外傷ICU(二回目今度はシニアで)と三ヵ月もICUがあるのでまた大変そうです。

苦労は買ってでも。。。とかいいますが三十路になって底辺を這うような生活していると「何をしているのか?」と自問自答してしまいます。

2007年2月20日 (火)

現場から

http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070217it11.htm

医療の問題が話題になると概ね犯人探しになりますが、大事なことは未来に向けて建設的な議論をして且つ提言にいたることだと思います。

厚生労働省もよく批判の槍玉にあがりますが、友人たちの激務と少ない人員配置を考えると役所の占める役割仕事量が多すぎるのだと思います。(もちろん、驚くような現場とずれた発言をする厚生官僚の方もたくさんいらっしゃいますが。)

内容はよめないのですが、上記のような現場からの意見提言を医師がしていくことがとても大事なことだと思います。 さもなくば医療に関心のない方々に状況を理解していただけない可能性が高いです。 また、マスコミによる間接情報よりも自らが発信する情報がより正確で意義があると思います。

2007年2月16日 (金)

柳沢大臣関連 意義ある国会答弁

http://www.shugiintv.go.jp/jp/wmpdyna.asx?deli_id=33330&media_type=wb&lang=j&spkid=153&time=01:09:30. 7 途中までしかみれていませんが、とても大事な議論がなされています。枝野議員、法務委員会でもしっかりとした発言をされていますが、今回もしっかりとした答弁がなされています。

2007年2月14日 (水)

医療崩壊:是非みてください。

マイミクの杉原先生の日記を拝見いたしまして以下のサイトをしりました。(杉原先生貴重な情報誠にありがとうございます。)医療崩壊への司法の介入を第二段として作っていただきたいところですが。

http://www.mie.med.or.jp/hp/iryou/flash.html

よくできているので是非多くの方に読んでいただければと思います。 イギリスのように医療を崩壊させてから気づいては遅いのです。

2007年2月11日 (日)

医療崩壊―「立ち去り型サボタージュ」とは何か Book 医療崩壊―「立ち去り型サボタージュ」とは何か

著者:小松 秀樹
販売元:朝日新聞社
Amazon.co.jpで詳細を確認する

上記の本を読みました。自分が思っていたことをすっきりと整理してもらった感じでとても参考になりました。

(医療に関して)いろいろな記事を書いているマスコミの方々にも是非ご一読いただければと思いました。

どのように行動したらよいのかあまりぴんときませんが、中医協の勤務医代表を増やすというのが実際的な目標になってくるでしょうか。

2007年2月10日 (土)

ERとICUは両立可能?

地方の中規模病院の救命センターではERとICUの双方をカバーするのは、病院の経営・構造上必要とされると思います。沖縄でもそのようにして働いていました。マンパワーが巨大でない限り、救急車のみの対応にした方がいいと思います。救急車の対応よりも徒歩来院の患者さんの対応の方がある程度救急車に対応して飽和してくると、難しいと思うからです。

小児科・整形外科・老人の複雑な症例など結構知識のアップデート恒常的な暴露がないと実力を維持できないものがあると思います。勘みたいなものもスーパーマンでない限り鈍ります。

内視鏡・血管造影など様々な手技を出来る状態を維持するにはその分野の知識研鑽と実際の手技の件数維持が必要になります。また充分な知識と件数維持がない場合に合併症が起きた場合に現在の現状では厳しい立場に追い込まれかねません。 もしERとICUの双方の維持という命題を課された場合二つのチームをつくり数ヶ月ごとに人員を入れ替えていくという方法をとります。ICUの中にさらに小さいチームを作り、一人の患者さんに主治医が二人存在するようにして片方が不在でもカバーができるようにするでしょう。

ER医が入院後も患者さんの主治医になると勉強になりますが、入院決定のときの判断が「その後の長い未来と苦労を予想できる」ために鈍る可能性があります。また、ERで仕事が完結しないため、長期的にみると疲弊していく可能性があります。ただ、ERだけだと深みがない(林先生のような例外的な天才の方もいらっしゃいますが)ためICUも業務に持つと長期的なやりがいがあるかもしれません。私の実感ではICU業務はご家族との対応がとても大事且つ大変であり、昨今の医療と訴訟の状況ではとても厳しい労働環境であると感じます。

こちらの麻酔科系・内科系集中治療医は日本と比べて極端に手技は少ないですが、物凄く頭でっかちなくらい読み込んでいます。ER医も同様です。このような知識のアップデートを双方で行い、更に侵襲的な手技の件数と知識をアップすることは私には難しそうです。

2007年2月 8日 (木)

外傷外科

日本で救急医というと「ああ外科医なんですね」と思われます。恐らくあたっています。日本救急医学会の発症は、1960-70年代に自家用車が社会に普及して交通事故が多発したが、救急車が盥回しになったということが大きな要因です。

その後、外傷やショックなどいわゆる重症(三次)管理を必要とする患者さんをみる救急センターと搬送を前提にする一次-三次救急システムができていきました。このシステムが理想通りに機能する場合とそうでない場合(小児救急・消化器科医が胸痛をみるとか・専門外なんです...という言葉がよく聞かれる・救急医療システムとかなどなど)があるのはまた別の機会にお話したい思います。

外傷外科は日本の救急の花形であり、国松長官を救った日本医大・大阪大学特殊救急部を中心として今も救急医学会の王道です。

米国では、行岡先生が救急医学2005のER増刊号でご指摘のように「外傷外科をどうするか?」ということが話し合われたようです。米国で「外傷外科医です」というとERの影響で「ああERの先生ですね」と日本と逆転現象が起きるようです。外傷外科医が手術をする機会というのは以外に少なく(もちろんthe knife and gun clubのシカゴ・ボルチモアとかは別かと思いますが)、整形外科・脳外科系の手術が多いようです。

「ハンコウを寸分たがわず押すことの出来るおじさん」がテレビで紹介されます。「修理にはトラブルシューティングの経験が必要」と紹介されます。

外科外科医も手術をして経験を積み、手術をして技術を維持しないと良い医療を提供できないと思われます。同様の議論が米国の外傷外科でもなされたようです。

結論としては、いわゆるERから入院となるような緊急手術の疾患を積極的に担当すること、外傷の初期治療から入院治療を担当すること、外科系集中治療に従事していくことなどが議論されました。

私の今いる施設の外傷診療もTCGS(trauma/critical care and general surgery)という名称の部門によってなされています。専門医は三つのタスクを週によって変えています。ERでの外傷と緊急手術(虫垂炎・穿孔・小腸閉塞などなど)を管理する週・外科ICUをカバーする週・それらのdutyから離れ自身の患者のフォローや再手術などを行う週などです。

また複雑な症例たとえば術後膿瘍・穿孔などで経過が複雑な場合術後全身状態が悪化してしまった場合などのケースを他院から受け入れ全身管理・手術を行っています。

私の目から見る限り手術の件数もある程度あり、常に集中治療に暴露されていることもあり、うまく行っているのであろうと思われます。ただ、この部門を回る外科や他科の研修医にとってはきついローテーションなのですが。。。

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