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2007年10月22日 (月)

眼底鏡

眼底鏡は得意ではありません。ただ基本的なことを海軍病院のときに検眼医のケンさんに教わったのでそれをレジデンシーの仲間に伝えた文章です。まじめに乳頭浮腫を見るべき疾患はPanopticをつかいます。

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Hi my friends, Below is some info for ophthalmoscope technique. Applicable to panoptic as well.

http://careerfocus.bmj.com/cgi/content/full/329/7461/56

From my stand point, common mistakes for using a direct ophthalmoscope are below...

Mistake 1) Choosing a bright light.

It is very important that a pt can tolerate the brightness of this exam. I will chose the least bright and smallest light so that he or she can tolerate longer.

Mistake 2) Have a pt look straight.

It is important to get your patient to fixate on a precise area (for example, the corner of the room or curtain rail). If you are too vague about this they will move their eyes. Instruct the patient to look at this spot no matter what-even if you get in the way. This spot should be located so that they are looking slightly away from you when they are examined-that is, to the left when you examine the right eye and vice versa.

Mistake 3) Do not pay attention to your and his or her refractive errors.

Often the examiner try to take his or her glasses off. Also pt's glasses might be off. If you can examine both glasses on, probably that is the best way because you don't have to correct refractive errors. If you need get pt's glasses off, I will recommend you to estimate their diopters by using cheating sheet below from his or her visual acuity. That way you can have good estimation about how many diopter dial you will move.

Often time examiner will get close to the pt's face, and dial 4-5 diopters. Looking at the cheating sheet below, you will see how far you will go if you dial 4-5 diopters. If you are using your glasses on, I will recommend keep them on. If you need to take that off. You need make sure that you will adjust diopter prior to looking at pt.

-The dial is green for +, red for - for your reference.-

Refractive Error Myopia in Diopters Approximage Unaided Visual Acuity

-.50 D 20/50

-1.00 D 20/100

-2.00 D 20/200

-3.00 D 20/300

-4.00 D 20/400

-5.00 D 20/500

-6.00 D 20/600

-7.00 D 20/700

-8.00 D 20/800

-9.00 D 20/900

-10.00 D 20/1000

These approximations apply to nearsighted (myopia) patients wearing glasses. Obviously I am not good at ophthalmoscop technique and the info above could contain errors, feel free to give me any inputs. Thank you very much!

私の英語は非常に未熟で文法的間違いも多くお恥ずかしいところです。

*参考 ウェブで見つけた説明のコピーです。

欧米で用いられている方式で分子に検査距離、分母は視標の番号をとり表す方法でよく使われる20フィートでの検査距離では20/20(小数視力1.0)や20/40(小数視力0.5)のように表される。
※なお分母の視標の番号は小数視力1.0の人がその視標をかろうじて判別できる距離になっています。20/40 の場合は小数視力1.0の人は40フィートの距離からその視標を判別できる事になります。

2007年10月17日 (水)

活躍する元同僚に励まされる

静岡の病院で働く初期研修時代の同期がテレビにでていました。てきぱきと働く姿がとても格好よかったです。米国で自信なさげにしている自分とはえらい違いだなあと思いました。彼の上司は同じ大学の先輩で、学生の頃渡米して研修した話を例会でしてくださいました。同窓の先輩の活躍をみて、「自分も!!」と思ったのが懐かしいです。

米国での研修の後、米国にとどまって診療していくこともとても難しいことですが、日本に帰国して逆カルチャーショックのなかうまく溶け込み質の良い仕事をすることもとても難しいのだと思います。そういういみでこの静岡の病院の先生方はとても素晴らしいと思います。

人間として未熟な私も少しずつ成長し、質の良い仕事を提供できるようになりたいものです。

追記

コトー先生のところにいったときのお話を寄稿いたしました。ご興味のある方は医学界新聞をご覧ください。

2007年10月14日 (日)

偏ったリストですが

私のレジデンシーのみんなで新入生にお勧めする10個の論文ということで選んだものです。大分偏っていますが、それもそれで地域色があっていいと言い訳しています。

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Practical Implementation of the Guidelines for Unstable Angina/Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in
the Emergency Department

A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute
Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group, in Collaboration With the Society of Chest Pain Centers

Circulation. 2005;111:2699-2710.

胸痛ユニットはあんまり費用対効果がなんてBMJに出ていますね。だけど訴訟費とか訴訟の心的負担とかもいれたらやっぱりあったほうがいいのだと思います。日本では病歴上疑わしかったりしてもトロポニン陰性で心電図変化がなくて壁異常がはっきりしないと帰宅のことが多いと思います。ごく一部の非典型が厳しい状態で帰ってきて厳しい状況になることが起こりえるのではと思います。
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Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes.
Ann Emerg Med. 2006; 47:448 - 454.

失神のリスク分けはいろいろとありますね。心不全がリスクなのは納得のところです。
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Do Emergency Department Blood Cultures Change Practice in Patients with Pneumonia?
Annals EM 2005; 46: 393-400.

感染症の先生方にみせたら大目玉くらいそうな論文です。しかし救急では必要ない血培はとるな、、、ていう感じです。糖尿病・免疫不全・老人ホーム・COPDなどは例外です。MRSAなどの可能性があるので血培をとっています。
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Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial.
JAMA. 2004 May 19;291(19):2328-34.

結局アセチルシスティンも思ったほど効果がないし、メイロンも水分負荷による利点が殆どなのかなあなどと我々の施設のカンファレンスのリビューでの話がでていました。
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Wait and See Prescription for the Treatment of Acute Otitis Media. JAMA. 2006; 296,(10):1235-1241.

中耳炎は2歳以上ならそんなに必死に抗生物質を出さなくていいのだろうという米国が欧州に習うという珍しい傾向の論文ですね。
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Fever without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America. 2006; 53: 167-194.

日本の予防接種はあまり進歩していない?!のでこの論文は正直あんまり参考になりません。残念。日本に帰ったら3ヶ月-3歳の39度は潜在性菌血症を考えて採血→必要なら血培・抗生剤をやらないとたまに起こる髄膜炎などが怖そうです。1993のAnnalsofEMのガイドラインを使うことになるのだろうと感じてます。
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Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic S
2001 Volume 345:1368-1377
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2004;32
(3):858-873.
救急での抗生剤の開始などの重要性が叫ばれる救急部からの研究ですね。
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Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-250.

古い論文ですがPORTscoreに準じようと珍しく私の施設でもまじめに計算しようとしています。
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Prediction of pulmonary embolism in the emergency department : The revised geneva criteria
Ann Intern Med 2006;144:165-171
いろんな基準がありますよね。ノースカロライナのシャーロットの基準も好きです。最近SAEMであったのがD-DIMER並みの感度が問診だけでというのがありましたね。ただ追試が必要とは思いますが。

2007年10月 2日 (火)

小児救急って難しい2

正しく見逃し症例を体験しました。

5ヶ月男児満期分娩生来健康。一週間続く下痢と二日間の嘔吐を主訴に小児科外来受診。少量頻回の補液を指示され帰宅。自宅にてやはり嘔吐が続き元気も泣き止まないため来院。咳なし、鼻汁なし、家での発熱なし。体温37.7度、脈拍120、SPO2:99%、看護師がチアノーゼがあるような気がしたとのことでSPO2を測りなおすと80台であったが直ぐに90台になったとのこと、私が診察。不機嫌で泣き止まず元気がない。眼球が陥没気味であり脱水が強い印象。首は柔らかく両鼓膜も正常。胸部は頻脈で収縮期雑音あり。ラ音は聞かれず。腹部は平坦で軟。直腸診で血液なし。

脱水が強く頻脈も頻呼吸も心配のため採血・点滴・入院が必要と判断しました。

指導医が診察すると収縮期雑音が単なる血行動態の亢進と思えないとのこと、両側大腿動脈を触れると弱い。。。上肢>下肢の血圧。そう大動脈縮窄症でした。正直いまのところも下痢嘔吐との関連は今一よくわかりません。ただ主訴と病歴にとらわれて収縮期雑音を追求できなかったことが見逃しの理由だったと思います。指導医は背部でも聴診をして縮窄症を考えたようです。

海軍病院時代も縮窄症を間接経験しましたが、やっぱり難しい病気だと思います。家に帰って本を読み直してみても、結局しっかりと診察をすること、鑑別診断にこの病気を入れておくことが大事なのだと改めて、反省するしかできませんでした。恐らく入院させても救急外来で引っ掛けないとみんな偏見を持って診察して気付かないのだと思います。確か沖縄の場合も呼吸不全とERで診断されていました。身体診察をしっかりやらないといけないと改めて反省した症例でした。

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