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2008年2月17日 (日)

非常に興味深いシンポジウムの傍聴記

http://lohasmedical.jp/blog/2008/02/post_1079.php#more

今後の医療を揺るがす議論をしている。発言者それぞれが今後の医療を担うキーパーソンであることが興味深い。

このような議論がもっと報道され国民的議論がなされるべきと思う。「道路も医療も大事」じゃなくて「公共事業にお金を使うなら自らの命を守ることにお金を使うべき」と変わって欲しいものである。

2008年2月14日 (木)

小児ICU

最近ブログ更新滞っています。反省です。一月は小児ICUローテーションでした。小さい大人のはずですが色々と違うことがあったりして勉強になりました。恐らく米国の人は日本よりもDKAになる人が多いのかなあとおもったりしました。
外傷・脳腫瘍からの出血・ARDS・肝移植後・先天性房室ブロックや左室低形成の新生児・吸入麻酔薬が必要な痙攣重積・インフルエンザ→腎不全とかRSVからNASALCPAP(これは日本でもよくやるのでしょうね)などなどなど救急外来の点の診療ではあまり接しない線の診療から色々と学びました。
日本の静岡とか成育もそうですが、重症小児を診るにはヘリコプターと搬送チームがあることがとても助けになりますね。こちらもかなりヘリコプターで搬送されてきます。呼吸療法士と看護師でいきますが彼らはAPLS・NRPをマスターしており殆ど医師同様の侵襲的手技ができるので安心です。(なれない医師がいくより帰って安全と思います。)

小児ICUは骨髄移植のエリアを含めると18床と小さいですが満床になると結構忙しかったです。大体のスケジュールは

7時からプレラウンド

9時から指導医のラウンド

10時半くらいからレクチャー

残りの仕事を終えて12時前にはサインアウトといった感じです。米国では医師中心に病院のスケジュールが回っており朝に意思決定の必要な採血やX線データは大体揃うようになっています。ですからカルテは、研修医なら指導医のラウンドの前、指導医なら午前中に終わります。日本だと朝回診しても検査データが揃わず、昼頃になるまでX線や検査データを追いかけながらカルテを書かないといけなかった思い出があります。検査・手技などがある科ではデータをみるのが遅れたりなどいろいろと難しいことがあったことを覚えています。日本でも導入されている施設もあるようですが朝の回診のときにデータを揃えて意思決定をスムーズにする配慮は医師不足の叫ばれる今患者に理解してもらえないものかと思います。

(大学病院だとそのために研修医が3時4時から採血するという本末転倒のことが起こりそうですが。)

以前にも紹介しましたチャイルドライフとい教師の資格をもった人たちが患者の勉強を助けたり、検査の説明を子供にわかりやすくしたり、家族の相談にのったりしています。日本でも導入されつつあるようですが良い制度と思いました。

追伸

小児ICUとは関係ないですが小児関連ということで、以前に紹介したと思っていてしていなかった小児救急部でよく参照される成書を紹介します。値段がはるので救急部に一冊という感じの本ですが、症候別にアルゴリズムがあり、かなり詳細にいろんな分野をカバーしているので結構参照することがあります。

Textbook Of Pediatric Emergency Medicine (Master Techniques in Orthopaedic Surgery) Book Textbook Of Pediatric Emergency Medicine (Master Techniques in Orthopaedic Surgery)

販売元:Lippincott Williams & Wilkins
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2008年2月10日 (日)

肺塞栓

米国にいると毎週のレクチャーでいろんなトピックについて質の良いまとめをしてくれるのがありがたいところです。個人で二次文献にあたったり、原著を読むには限界がありますが、毎週4時間のレクチャー、月に一度の4時間のシュミレーション、ジャーナルクラブと頻繁に送られてくる面白い文献(PDFで添付されている)などで常に新しい情報に暴露されているのは幸せなことなのでしょう。

施設の名前があるせいか、部長先生が有名で友人が多いせいか招待講演の先生たちはかなり有名どころで毎週かなり質の高い講義をしてもらっています。

最近あった講義の一つに肺塞栓がありました。(つい最近Dr Klineの講義をAmerican Academy of Emergency Medicineの学会で聞いてきました。感動です。)

SAEMの論文で出ていたものですが、紹介します。低リスク群にD-DIMERを使うことはコンセンサスがありますが、擬陽性でCTが増えている?という疑問もあります。そのような結果の出ている研究もあります。ということで物凄く低リスクならD-DIMERもいらないのではないか?ということを研究したものです。

ところで、自分の施設で使っているD-DIMERの種類を知っておくのは大切なことです。それぞれの方法で感度特異度が違います。

PERC rule for very low risk pt to avoid d-dimer.

The criteria are
age younger than 50 years,
heart rate less than 100 beats per minute,
room air oxygen saturations greater than 94%,
no prior deep venous thrombosis [DVT] or PE, no recent surgery or hemoptysis,
no exogenous estrogen,
and no clinical signs suggestive of DVT.


If the patient has none of the criteria specified, the pretest probability is less than 2%, and the patient will not benefit from an evaluation for PE. According to Kline, the PERC rule reliably forecasts a probability of PE below 2% in emergency department patients. This probability was derived from a large multicenter database, and has been validated at 4 different academic centers.

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