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2008年4月 2日 (水)

外傷外科・一般外科ICU:最近の私1

外傷外科・一般外科ICUでのシニアとしての一月もあっという間に終わってしまいました。これでいろいろ合ったICUのローテーション(合計5ヶ月)も終わり、残りは救急部か選択のみとなりました。

あーよかった。ほっとしました。他科ローテーションとなると一から人間関係を築かないといけないのでなんだか疲れます。指導医も科が違うと性格的に方向が大分違う人が多いのであわせるのもまた一苦労でした。

乱暴に気付いたことを書いています。

・米国の指導医の診療も個人差が大きい。

(メジャーな論文くらいは読んでいるのでそこだけはまあ一緒かというくらい。日本の経験ももう大分前になりますが、根拠のない経験診療や勘はこっちでもあるけど日本の方が遥かに多かった気はしますね。)

・家族とのコミュニケーションがいまいち。

(日本でも家族とのコミュニケーションがいまいちな指導医が多くて、研修医時代はその間に挟まれて逡巡したものでした。こちらもよくあります。特にチーム医療のため各チームの言うことの微妙な違いが患者家族の混乱を招きます。これを防ぐためにケアカンファレンスといって週に1,2度各チーム総出で話し合いをします。)

・ジュニアよりも体力的には楽だけど責任は重い。

(これは日本でも同様ですね。夜間の対応の一つ一つにサポートするエビデンスや判断の根拠をしっかり持っていないと翌朝やMandMで痛い目に合います。逆に難しい指導医も上記を抑えていれば話が通じることが多いです。日本では上記を押さえていも、とにかくだめだあ!、という場合もあったような。。。)

・SvO2はよく使う。Swan-Ganzは殆どない。

麻酔科が手術中にバンバンいれるため分野手術の術後ICUではみかけますがそれ以外にはあまりみかけません。

The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006 May 25; 354:2213-24.

このような論文もあるみたいですし、敗血症では救急部で始めたら予後を改善する!?という(ICUでやっても?だった)Early goal directed therapyもありますから、肺動脈カテーテルよりも混合静脈血を測って蘇生の指標とするのがここ数年でますますはっきりしてきたのでしょう。

・看護師のレベル

(個人個人のモチベーションで大分ばらつきがあるのは日米かわららず。勤勉さ・献身的という意味では日本の看護師に軍配があがるか。ただ日本のICUの看護師は忙しすぎてバーンアウト寸前でちょっと一緒に働くのが厳しい方もいらっしゃった。こちらは12時間勤務週三回で日本の看護師の倍以上の給料をもらっているし、採血は採血テクニシャン、人工呼吸器は呼吸療法士といろいろと分業も進んでいているので日本ほどみんなぴりぴりしてはいないです。ページされていってみたらNEJMを根拠に質問しされたときは驚きました。)

・期待していなかったのに?素晴らしい集中治療の指導医に出会った。

(外傷外科の指導医たちはちょっと取っ付きにくい人や癖のある人が多いのですが、その中で非常に教育・研究・臨床・人格・チームワークこれら全てで高いレベルを保つ指導医に出会い驚きました。彼が責任者のときの2週間は計5ヶ月のICUの中で最も素晴らしい教育を提供してもらいました。チームの信頼関係もばっちりで色々と歯車がうまく回って快適でした。仕事における信頼関係の大切さを改めて再確認した瞬間でした。)

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コメント

はじめまして。匿名で失礼いたします。
日本で医学部に通う6年の者です。私は今、進路についていろいろとイメージをめぐらせていますが、外科・救急に興味を持っています。そこで、「外傷外科」で検索をかけてみてこのブログにたどり着きました。
ご迷惑でなければ、いろいろと教えていただきたいことがあります。
学校などでは外傷外科という言葉になじみがないので、いったいどういう分野なのか、特に臓器の損傷から四肢や骨盤の骨折などまで外傷外科医で取り扱うのかなど教えていただけたら幸いです。
また、救急救命医として外科系の選択があるようなのですが、救急救命医としてはどのような手術が行われるのかなども疑問に思っています。
日本と米国との違いで教えていただけるとうれしいです。
お忙しいとは思いますが、ご迷惑でなければお教えください。
よろしくお願いいたします。

日本でも米国でも外傷外科医の守備範囲は常に議論があります。通常米国の外傷外科医は重症外傷の初療・集中治療を行います。手術をする部位は体幹に限られ整形外科的外傷や脳外科的外傷は専門医にコンサルとします。

もし整形外科的脳外科的分野まで自分で対応ということであればやはり日本に残って研修されるのがよいのかと思います。日本の外科系救急は関西なら阪大・関東なら日医とお聞きします。守備範囲の広さは関西の方があるようです。私は見学したことはありませんが友人の話とあなたのご希望を総合すると泉州救命救急センターの見学をされてはいかがと思いました。

泉州では体幹に加えて脳外科領域整形外科領域も対応できる先生がいらっしゃると伺いました。
外傷に関する外科医に共通することは、技量を維持する十分な症例数に暴露されることが難しいということです。

外科系救急の場合、日本では自分の軸足(外科か整形外科か脳外科か)を定めてその科で研修してから救命にいくのが一般的のようです。
(そうでないと手術ができないためアイデンティティハザードがおきるでしょう。)
またご質問があればお気軽にどうぞ。

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