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2008年8月31日 (日)

Airway Course 8月その5

今年もきましたDrLevitan。

本当にすばらしいスピーカーですね。他科ではなく救急出身でAIRWAYの講義をしているところがまたすばらしい。やはり救急での限られた資源や厳しい状況の中どうやって対応するかというのは非常に管理された手術室とは少し違うのではと思います。

とはいえ私も初期後期を合わせて一年近く麻酔科をロテートしましたので救急医にとって麻酔科での修行がとても大事であることは間違いないと思います。

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http://www.theairwaysite.com/

ブリガムのDrWalls(Glidescopeの開発者)のコース

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http://www.airwaycam.com/

今回私の施設に出張できたDrLevitanのコース

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米国の救急医学の気道管理のコースで有名なのは上記の二つです。私は片方しか知らないのでぜひ機会があればもうひとつのDrWallsのコースにも参加してみたいものですが貧乏研修医ゆえコース代1000ドルと旅行費は簡単には捻出できそうにありません。

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両方参加した人によると双方特徴があるようです。

状況に応じた異なるアルゴリズム・状況に応じたRSIの薬剤選択などに強みがあるのがDrWallsのコース。

簡便化されたアルゴリズム。難しいケースに以下に喉頭鏡を使って挿管するかがまず第一でそれでもだめならデバイスという考え。そのため様々な献体に実際挿管したり、いろいろなデバイスを使うことできるのがDrLevitanのコース。

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今回DrLevitanの講義でとても参考になったものを箇条書きします。

・mallanpattiや3-3-2などの気道評価には十分なエビデンスはない。

・気道評価はそれでも必要

(経口ルートは可能か?)

(患者に喉頭や気管の病気はあるか?)

(4Dはあるか?:Distortion, Disproportion, Dysmobility, Dentition)

上記があればawakeで経鼻ファイバー挿管がいいのでは?とのことです。本当ですね。

日本では救急での挿管を経口awakeという施設もありますが、この技術は挿管の経験が少ない医師にとっては理解しがたいところがあって非常に慎重でやさしい挿管テクニックがないとかえって気道に血腫を作ったりということがあると思います。

米国での救急部の挿管の95%以上はストレートなRSIです。

・救急患者では換気が中断してから酸素飽和度が下がる速さはORよりかなり早い。

(私はSpO2が下がり始めたら選手交代が主義です。患者の安全優先です。)

・RSIのときに換気はしないがdogmaだが非常に注意深い優しい換気なら大丈夫。

・喉頭鏡使用時は片手で喉頭鏡もう片方の手は外から喉頭を押してよいポジションを作る。良いポジションに(頭のポジションも含めて)なったら介助者に喉頭の圧迫を引き継ぐ。

・盲目的なBURPやCricoidPressureはむしろ難しさを増やすだけ。

・喉頭鏡で食道と気管の正常像を確認。(これをしらないと丸い穴を間違えて気管と思うことはある。)

Glottis_intubation_2 interarytenoid notchをランドマークに食道には絶対にない。

http://www.airwaycam.com/vidpreview.aspx

・ブジーと同様の直線で先端のみやや軽く屈曲したスタイレットの形がいい。

(あまりに先端の屈曲が厳しいとチューブが進まない。)

(弓状の形は明らかに操作性が悪い。)

http://jp.youtube.com/watch?v=KD8sWBbHHLM&feature=related

・挿管チューブで患者の右口角を広げると視野が良い。

・挿管チューブは咽頭後壁から進めると声帯などの視野をブロックしなくて良い。

・DrLevitanお勧めの挿管用ラリマ 「Air-Q」 FASTTRACKよりも遥かに使い方が簡単で挿入後にファイバースコープで挿管できます。

http://www.cookgas.com/

・DrLevitanお勧めのスタイレットスコープ。私が日本の麻酔科でならったときとの違いは喉頭鏡で咽頭のスペースを必ず確保し咽頭後壁からアプローチしてそのまま声帯を超えて気管を視野に入れてからスタイレットスコープを抜くという方法。

より簡単で理にかなっています。

http://www.airwaycam.com/LevitanFPSScope.aspx

-経鼻挿管-

・経鼻挿管時はフェニレフリンと局麻をしかっりとしたあと経鼻エアウェイで開通を確認。

・エアウェイを入れたらその先からもう一度局麻を噴霧。

・挿管チューブが喉頭にきて換気がチューブからわかったらサイド局麻を噴霧。

・ブラインドなら挿管チューブを使用した鼻腔の反対側に回転し喉頭を椎体側に押す。

・咳ができるならそれにあわせてさもなくば吸気にあわせてチューブを前進させる。

・経鼻ファイバーはブラインドで喉頭直前までチューブを進めてからがもっとも早くて効率的。

・鎮静にはケタミンが良い。

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コメント

勉強になりました。typhoon
ありがとうございます。

小児の場合、肩枕を使うことや適切なサイズのブレードを選ぶこと、そしてなによりも左手の扱い方に神経を集中することですね。小さいほどこれらが大切なような気がします。まあ私の経験ですので、あてになりませんが。

経鼻挿管にケタミンがいいという理由はご存知ですか?痛みも取れるからでしょうか?

コメントありがとうございました。ケタミンに特にエビデンスはないと思いますが、呼吸循環抑制が比較的少ないというのが理由ではと思います。

ありがとうございました。
私も以前ケタミンは呼吸抑制が少ないと思っていましたが、投与速度に関係して抑制をきたすことが教科書的にはあるようで、いつも2分近くはかけて投与しています(初期投与のみ)。
ケタミンでRSIって喘息のときくらいしか考えたことはありませんでしたが、適応が広げられないか考えてみます。
それにしてもこんなコースを自施設で受けることができるのは、うらやましい限りです。

ケタミンは心不全とかのときもいいのではと林寛之先生はおっしゃっていらっしゃいます。今回の経鼻の場合は経鼻で筋弛緩をしない場合での状況です。投与速度が呼吸抑制と関係するということ良くわかりました。ありがとうございます。
ケタミンによる沈静の深くていびきをかいたりしてSpO2が下がったりする症例はよく見かけますね。

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