米国臨床留学：田舎のERから

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N口の会食に出席。物凄いビッグネームの先生方に囲まれてちょっと緊張しました。

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免許など更新しました。その後パスポートの更新を申請。

そして母校へ。学生さんはよそうとおり数名だけ。（それでもいただけ凄いと思いましたよ。自分が学生のころ5時ころからの講義なんて部活なりバイトなりで大忙しでとてもでれませんでしたから。）でも講義料いただいたので、、、満足満足。お招きいただいて有難うございました。夜は同級生と後輩が集まってくれておいしい居酒屋で会食。生だことか魚のカマとか絶品でした。母校も色々と変わっていて懐かしさと新しさに触れていい時間でした。

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泊まりそして翌日はサッカー部の先輩？（20年くらいですが）にお誘いいただき先輩が要職に疲れている病院で講演。何だか聴衆が100人オーバーでちょっと緊張しましたが、それになりにできました。寝ている人は少なめでしたね。（講義のバロメーターに使っています。本当はもっとギャグないといけないのだろうなあと思いました。）
スタッフの方々が元気があって若くて前向きで素晴らしい病院でした。
http://www.twmu.ac.jp/TYMC/

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妻の実家に泊まってよく実はシミュレーションセンターを見させていただきに違う施設を訪問しました。素晴らしい設備が効率よく管理されていてとても勉強になりました。
http://www.tmd.ac.jp/mdc/radicalreform/koukai.html
昼ごはんは出版社の方々と会食をして情報交換。連載をさせていただくことになりました。いいものがかけるといいのですが。しかしおいしいご飯でした。つい長話してしまいました。申し訳ない。

その後妻と合流して丸の内でお茶をしました。丸ビル周辺は本当に綺麗ですね。
外国から友人が着たら連れて行きたいなあと思いました。懐かしい後楽園のあたりに泊まり（予備校のときによく途中下車しました。）、

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翌日は別な施設にて講演をさせていただきました。
実はその前にN口の集まりにてお知り合いになった循環器の先生にお誘いいただいて同じ施設の循環器科の教育カンファレンスへ、コメントなんか求めていただきちょっと緊張しましたがアカデミックな雰囲気に刺激を受けました。

幅の広い整の頻脈で大事な5つの鑑別は

1.VT、2.VT、3.VT、4.VT、5.SVT with aberrancyとコメントさせていただきました。

その後救急部に移りやはり素晴らしいカンファレンスに参加させていただきその後講演させていただきました。その後歴史ある病院を案内していただき、非常に感銘を受けました。http://web.sc.itc.keio.ac.jp/keioed/index-jp.html

またかねてから訪問させていただきたかったシミュレーションセンターも。優秀な管理人さんに再会できて感無量でした。マヨであった循環器の素晴らしい教育者の先生にも再会して色々と情報交換ができました。
http://www.med.keio.ac.jp/csl-web/

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一度実家に帰ってまた行脚に出発しました。今度は素晴らしい部長先生とおそらくは日本でもっともしっかりとしたER型救急の臨床とトレーニングが共存する病院全体が一丸となって救急に取り組む素晴らしい病院。
二年前の講義と結構かぶってしまいましたが、結構質問をしていただき嬉しかったです。懇親会ではお世話になった海軍病院の先生ともお話ができて、とてもいい交流ができました。
http://www.shonankamakura.or.jp/contents/information/28_er/ER%20residents2007.htm

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朝遅くホテルを出て実家へ。実家である花火大会。昔は市の東側でしかなかったものが西側市民からもクレームが出て私の実家のある市街から離れた田舎側でも隔年であるようになりました。
http://www.rurubu.com/season/summer/hanabi/detail.asp?SozaiNo=110006

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親戚のご一家が出店されるアースデイというイベントへ。とても素晴らしいお店がオーガニックの食品・製品を出店されていました。それにしても親戚の家の地鶏ソーセージとかおにぎりとか、きゅうりとかおいしいこと。看板娘のMちゃん・Fちゃんの浴衣も似合っていました。

http://miyamotoya.exblog.jp/11560206/

帰宅後昼寝して実家の近くの娯楽施設？へ昔は種豚牧場だったけれど今はそれは田舎に移動して温泉とかも掘って一大娯楽施設へ。
数々の賞を受賞したというSGPという豚のカツを食べました。カツがとろける？というおいしさを始めて体験しました。今まで一番おいしいカツでした。
温泉は小さかったけれど、日本帰ったら温泉と思っていたので満足でした。
http://www.saiboku.co.jp/

などなど飛び回った一週間でした。お世話になった皆様に厚く御礼申し上げます。

シニアレジデントは年間に講義を幾つかしないといけません。この前最後の講義を終えました。あーよかった。（実は別の題でやるはずだったのに、直前で変更を促されたりしてすったもんだがあったもので。）

数日後なんとなく郵便箱を空けたらプログラムディレクターからの手紙が来ていました。

Dear T：
Today's Grand Rounds on "International Emergency Medicine" was brilliantly conceived and poignantly delivered.  I was so moved by your thoughtful remarks on the issue.  Thank you for showing us examples, good and bad.  The example of the Japanese physician on the Pakistan/Afghanistan border is memorable and inspiring....

Of training young physicians, William J. Mayo said, "they give me of their dreams and I give them of my experience, and I get the better of the exchange."  Without question, he was right.  The privilege to play a small part in your training has been mine.  Thank you for your training with us and for giving so much of yourself to the institution, the residency, your colleagues, and most of all to our patients.  I look forward to years of friendship and collegiality, and will so enjoy watching your career develop over the years. Please keep in touch....

医者、用水路を拓く―アフガンの大地から世界の虚構に挑む 著者：中村 哲 販売元：石風社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

日本人の視点でみて国際保健を講義しました。米国人に大分にも通じたようで多くの人が講義の後に歩み寄ってくれて色々と感想をくれました。中村哲先生の素晴らしさを紹介できたのは良かったです。
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数日前に卒業式がありました。色々と不満も苦労もあったし、今日もシフトで色々とあったけれどこのように素晴らしい同僚・指導医に恵まれて素晴らしい研修を三年間受けたれたことはとても幸せであったと心から思います。もしもう一度機会があったらまたこのプログラムで研修を受けたいと心から思いました。

卒業式では、USNHほどではなかったですがビデオを作って指導医をモデルに大分いい寸劇を作ったので大爆笑でした。Appleのimovieというのは凄いソフトですね。

部長の先生が、「自分が成し遂げられることは限られている。自分が情熱的になれるものが何かを再確認してそれに向かうことが大事。」といったのが印象的でした。

最近、卒業が近づき、また次の進路が見えてくると色々とまた考えることが増えます。色々とやりたいことがありますし、日々の臨床での葛藤もありますが再度自分の目標を確認しておきたいと思います。

・日本の救急患者が安心して救急医療を受けられることを目指す
・研修医/専修医の先生たちに自分が受けたかった教育を提供する
・臨床医がくたくたにならずにすむような体制を目指す
・訴訟や不信で医師患者関係が崩壊していくことを防ぐことを目指す
・患者が安心して医療が受けられるように信頼できる専門医制度の構築を目指す
・ライフワークバランスが取れるように頑張る

--教育に関して--
凡庸な教師はただしゃべる。
良い教師は説明する。
優れた教師は自ら示す。
そして偉大な教師は心に火をつける。

The mediocre teacher tells.
The good teacher explains.
The superior teacher demonstrates.
The great teacher inspires.

私のプログラムディレクターのがまさに示してくれたように、自分のできる範囲で、謙虚さと誠実さをもって日々を歩みたいと思います。

みなさま色々とご指導いただきましてありがとうございます。今後ともどうぞよろしく御願いいたします。

にかけて帰省します。二年ぶりの日本を堪能しつつ、次なる都会での貧乏生活に備えてアルバイトをしたいと思っています。

また将来に備えて病院を色々と見学させていただきたいと思っています。

もしお時間が合えば皆様にお目にかかれればと存じます。どうぞよろしく御願いいたします。一月の間楽しめるといいのですが、あっという間に終わってしまいそうな気もしますね。

花火とか夏祭りとかビールとか（別に日本でなくてもいいか）友人との再会とか色々と楽しめたらと思います。あっそうだせっかく許可が出たビザも更新せねばならりません。

例によってあっちにいったりこっちにいったりの忙しい日々になるのでしょう。土日くらはゆっくりするように心がけたいものです。

みなさま暖かいお言葉まことにありがとうございました。思えば、二年目になってフェローシップを考え始めてから、ビザが取れるのか？ビザの問題があるのに取ってくれるフェローシップがあるのか？ということで色々と常に晴れない気持ちで生きていた気がします。

これでやっと気持ちが晴れました。○ストンでも色々とあるでしょうけれど、自分がいきたいと思ってプログラムで色々と学べて、○ストンで元気のあるいろんな人たちと触れ合い学びを深められればこれほどの幸せはありません。

それにしても、一浪して地方大学に入った私が天下の○ーバードの学生を教えるのですから面白いものです。でも並外れた能力の持ち主だからいっか。（笑）

皆様御無沙汰しております。

１２月、１月に○ストンに面接旅行にいって７月からは○ストンのMan's Greatest Hospital（凄いあだ名をつける人がいるものです。とはいえ今の施設なんて日本語でいったらマヨネーズ[マヨってメイヨーって発音しますから]診療所ですしね。）:MGHにて働くことになりました。

救急部で指導医として臨床をしてレジデント・医学生を指導。

○ングウッドエリアにある医学部で医学生のシミュレーションを用いた教育にInstructorとして関与。二年目には教育に関わる研究を。もし財務と時間的に可能なら（たぶん無理）MPHとりたいなあ...

一応病院はOKが出たのですがこれから弁護士さんと頭をかきながらビザ取得の二人三脚です。もしかしたらビザが出ずに日本に帰るかもしれません。

ここにくるまでにいろんな妻や家族をはじめて恩師や指導医・同僚・友人いろんな方々にお世話になりました。今後も挑戦は続きますがどうぞよろしくお願いいたします。

これはすばらしい傍聴記。

http://lohasmedical.jp/blog/2008/11/post_1491.php#more

いかに今後の政治行政に透明性・双方向性が大事であることがわかります。大事な問題を政治家や行政（もしくは一部の御用学者も）だけで決められるという時代が続いてはならないと改めて思いました。

しかしながら日本の医学界において医局・医師会という二大勢力がうまく融合できずそれぞれの自治の透明性や仕組みに問題があり、ここの医師の犠牲を強いてここまで膿をためてきた自身への反省も必要な気がします。

いつもながらロハスメの川口さんに大感謝です。

２友人のKさんから紹介でした。私が以前お世話になった病院です。

院長先生のすばらしいリーダーシップと信念、そしてそれを後押しした理事長、すばらしいリーダーと協力した多くの医療スタッフの努力の結果の医療用ヘリコプターです。

http://www.youtube.com/watch?v=vunvK1ltGWw

搭乗医師のI先生は大分いい感じでしたね。テレビとか向いているタイプだったなあと改めて思いました。看護師さんもいつもながら落ち着いているなあと思いました。

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私が海軍病院にいたころなぜ沖縄は軍のヘリは自衛隊はとんでもドクターヘリは？という話をよくしていました。沖縄通の友人は制空権の問題とかがあってと教えてくれました。

しかしU病院にいって現院長先生にお会いすると一番は行政の姿勢であったとのことです。離島の多い沖縄で迅速な医療用ヘリコプターによる搬送が必要であることは自明なのですが自衛隊の搬送システムがあるということで議論が止まってしまうということのようでした。

自衛隊のヘリコプターの今までの沖縄の医療に果たした役目は計り知れないものがあります。しかし実際搭乗してみると満点のシステムとはいいにくいところがあります。まず登場医師は那覇のヘリポートまでタクシー。私が搭乗していた当時はヘリには医療器材はなく患者の容態に合わせて急遽院内のものを見繕ってタクシーに飛び乗るという感じでした。要請から出発まで1時間は必ずかかったと思います。

U病院でのヘリシステムになってから要請から出発までの時間はとても短縮されました。私が乗っていたころのヘリは少し小さめでしたが今はドクターヘリに使われている標準機を使われています。

今後もこのすばらしいシステムが県民の理解を得てますます発展することを願ってやみません。

がんばれU-PITS！！

http://lohasmedical.jp/blog/2008/02/post_1079.php#more

今後の医療を揺るがす議論をしている。発言者それぞれが今後の医療を担うキーパーソンであることが興味深い。

このような議論がもっと報道され国民的議論がなされるべきと思う。「道路も医療も大事」じゃなくて「公共事業にお金を使うなら自らの命を守ることにお金を使うべき」と変わって欲しいものである。

DOCTOR'S MAGAZINE（ドクターズマガジン）という雑誌に連載させてもらったシリーズが終了しました。日本で医師として働いたあと米国で救急の研修をしているものの立場から米国における救急医学の卒後教育の様子を報告しました。

2007年9月号から2008年2月号にかけて一番最後に申し訳なさそうに載せてもらっています。もしご興味があればご覧いただけますと幸いです。

短い文章でしたし、月に一回と頻度もそうでもなく割りと好き放題かかせていただいので幸せでした。月に一度締め切りが来るというのは意外とプレッシャーで連載終了して少しほっとしています。

またどこかで機会をいただければ文章を書きたいな後おもっていますが、毎年冬は恒例のように厳しいローテーションと試験勉強となっているので春に向けて耐える日々を過ごそうと思います。

旧年中はおせわになりました 。今年もどうぞよろしくお願いいたします。

今年は渡米３年目を迎える年であり、今後フェローシップをするか、するならどこで何をなどいろいろと煮詰めていければと思っています。いずれにせよ、学ぶべきものを学びよい医療を提供し家族とともに健康でいられたらと思います。自分の幸福を自ら見失うことのないように欲に溺れず地に足をついた生き方をしたいものです。

きっと寒い冬に何か楽しみを見出さないとやっていけないからなのでしょうね。そんなことを同僚と昨日はなしていたら指導医の先生が子供の頃好きだった絵本に「クリスマスのない冬なんて...」という発言があったなあといっていました。

同じような感想はどこでもあるのでしょうね。日本の方が年末年始のイベントは米国よりも多い気がしますね。いろんなところで忘年会もしますもんね。

昨日はクリスマスということで無料の七面鳥料理が食堂でふるまわれましたこのあたりが米国らしいですね。

ブログを一年間読んでいただきました皆様ありがとうございました。皆様が素敵な新しい一年をお迎えになることを心よりお祈りいたします。

ブログ主　拝

ご訪問いただきありがとうございます。今日は完全に私的な内容で申し訳ありません。恐らく殆どいらっしゃらないと思いますが、目黒の東が丘にある国立病院にて研修された先生がおりましたらプロフィールにある私のアドレスまでメールをいただけませんでしょうか。
メーリングリストを作って研修されて卒業された先生のご登録を募集しております。もしご興味がありましたら御連絡頂ければと存じます。

http://blog.m3.com/nana/20071120/1

産婦人科医の先生のブログです。過労死で先輩と友人をなくされたそうです。文章を読ませていただくと本当に心が痛みます。なくなったお二人のご冥福をお祈りいたします。

日本の医療を取り巻く状況は非常に厳しいものと思っております。どうみても医者の数は足りないのではないかと思われますが、それを増やすというよりも財務省と「経済優先福祉は無視」の素晴らしい○○諮問会議の思いのままに医療費は減らされていますね。国民の方々もあまり情報のないままに（実際は権力者であるが）民意の代表者気取りのテレビを始めとするマスコミの「医者は悪い人が多い。金儲けばかり考えている。」というステレオタイプを信じている人が多い気がします。

「経済優先福祉は無視」の素晴らしい○○諮問会議は日経新聞などに一生懸命混合診療解禁を訴えていますね。恐らくあまり結末を予想されないビジネスマンの方は、自分の支払う総医療費が明らかに増えることになることも気付かず「お気に入りの日経」のいうことにそうだそうだとうなずかれているひとが多いのではないでしょうか。メディアリテラシーの浸透と発展を願わずにはいられません。

過労死する医師は稀ではありません。命現場で命を削りながら働く医師に「救急なのに待たせるなんてどうなっているんだー！」「24時間働け！」「休日に説明しろ！」「手術にミスは許さない！」「調子が悪くなるのは病気が悪いんじゃなくて医療が悪いのではないのか！」という声が良くありました。（少なくとも私が日本で集中治療をしていた一年ちょっと前には。）

今の日本は仕事場でもギリギリ、育児も教育もギリギリ、老後も厳しい、そんな中多くの人が互いを思いやり時に我慢すること、誰かのせいにしたり何かを期待するのではなく、自分が社会に貢献できることは何かを問いかけることが難しくなってきているような気がしてなりません。

22世紀にこの国が存続するためにこの10-20年にどれだけ国民が危機を自覚し、自ら変化をしていくかが本当に重要だと感じます。

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さてもう一つ、日本医師会は長年日本の医療に貢献されてきました。そこに全く疑問はありませんし、今後もそうあるものだと期待しております。ただその組織の変革は必要なのだと思います。今高度医療や急性期医療を維持している病院勤務医の現場の声は効率的に政治や社会に届けられていません。それを変える必要があると私は思います。

http://mric.tanaka.md/2007/11/17/_vol_54.html#more

静岡の病院で働く初期研修時代の同期がテレビにでていました。てきぱきと働く姿がとても格好よかったです。米国で自信なさげにしている自分とはえらい違いだなあと思いました。彼の上司は同じ大学の先輩で、学生の頃渡米して研修した話を例会でしてくださいました。同窓の先輩の活躍をみて、「自分も！！」と思ったのが懐かしいです。

米国での研修の後、米国にとどまって診療していくこともとても難しいことですが、日本に帰国して逆カルチャーショックのなかうまく溶け込み質の良い仕事をすることもとても難しいのだと思います。そういういみでこの静岡の病院の先生方はとても素晴らしいと思います。

人間として未熟な私も少しずつ成長し、質の良い仕事を提供できるようになりたいものです。

追記

コトー先生のところにいったときのお話を寄稿いたしました。ご興味のある方は医学界新聞をご覧ください。

最近日本で救急患者の受け入れに関する問題が報道されておりそれに関して毛のある議論ができればと思っての文章です。私はこの原因に激変する医療状況に全く医療に関する法律と行政がおいついていないことがあると思います。報道はここに焦点を当てずに個人や病院を批判しますが、正にこの姿勢は
「竹槍でB29で挑む。失敗の個人非難。」
など不毛なものと感じています。枠組みひずみから生じる問題をトカゲの尻尾きりのように末端を批判することで満足しても何も生まれてこないであろうと思うのです。

またメディアのかたには一方的な報道だけでなくウェブを使うなどして自身の記事に双方向性を保ちそれによって報道の質を上げることを是非やっていただきたいと思います。

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私は昔官僚と話していて
「日本の医療の質は夜になると大分落ちる」
という話題になったのを思い出します。しかしそこに大きな問題意識があったようには残念ながら思えないのです。

私が今のように中途半端な形の救急医なろうと思ったのは少なくとも窓口だけにでもなれる医師になることで医師個人の能力によって救急搬送を断る医師にならならいようにしたいと思ったからです。

以下長文ですがお時間のある方はお付き合いいただければと思います。
「たらい回し」とメディアに報道される問題に対する解決策
1）
各科専門医になる後期研修の各病院における定員を定める。全国的に一括管理する。（医師偏在問題への多少の解決も期待されます。）

2）（上記の対策で専門医数が確保されたなら）
救急病院のうちに患者を断らないことを前提とする病院を作る。

3）
断らない病院が必要な救急医・各科専門医を維持することができるように保険点数上の優遇もしくは補助金を決める。

4）
安定した患者を救急病院から転送を受ける病院は条件が満ちた場合24時間必ず受け入れることを義務化する。

--
1）
専門医になるために必要な経験数をしっかりと定めるとおのずと一つの病院で一年に養成できる専門医数は決まります。人気のある科に20人研修にくるという驚くべき状況は全国的に各科の専門医の質を保つために各病院の専門科に入れる後期研修医の数を決めて維持していくことで防げるでしょう。
これによって人気のある科にいきたかった人もその科の定員に入れなければ第二希望に行きます。受験や入社と同じ考えです。
専門医の資格はあるが経験数が少なすぎて実は独り立ちできないという問題もおのずと解決されます。

2）
上記が達成された段階で救急病院の中に「救急を断らないことを前提」とするクラスの大規模病院を認定します。
参考とする法律は米国のEMTALAです。下記リンク参照。
http://www.emtala.com/law/index.html
十分な救急医・専門医がいる状況で満床などの理由を問わずにまずは患者を受け入れて安定化させることを義務付けます。
現状では満床なのに患者を受け入れることは医療法違反とも言えるのではないでしょうか。応召義務の医師法と医療法は相反するのだと思います。このような不備をそのままにして現場の医療者病院をただ悪者にすることは不公平と思います。

3）
たとえ十分な各科専門医がバランスよく揃っていても救急を断らず
に受け入れ続けるには相当の数の救急医・コメディカルが必要です。また日本の救急外来・病棟の規模では断らずに受け入れることでとたんに病床は満床になるでしょう。それを解決する24時間のソーシャルワーカーが必要となります。そのために必要な病院を支える予算・法律を規定せずして、精神論や地方自治体の自助努力に訴えることが無理なのだと思います。

4）
結局川の流れの先となる受け入れ病院の空きと受けいれる義務設定する必要があります。さもなくば「断らない救急病院」も夢のまた夢です。

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上記が変わるには大きな時間がかかるでしょう。医師の社会・行政政治・法律・マスコミ・一般市民みなさんがこのような状況を全て医療者の気合や精神論に帰してきたのだと思います。
これらを認識してしかるべき方向に変わる努力が必要なのだと思います。個人批判をしても何も変わりません。

私も自分の意見を述べるだけでなく自分なりに行動できる中ですこしずつできることをやっていきたいと思います。

お忙しいところお読みいただいた方、誠にありがとうございました。未熟者です。ご指導ご批判お待ちしております。

最近、日常生活のtodoがかなり多くブログの更新が明らかに遅れております。たまに時間を見つけてまとめ書きをしております。

7月の内科ICUを終えて日本に一時帰国をしました。目的はＤｒ.コトーのモデルになった先生のところにお邪魔して先生の素晴らしい診療を学ぶと共に、未熟な自分を再認識することです。

帰国にあたり数日間を関東で過ごすことのお許しをいただいたためかねてからご活躍を拝見し是非お会いしたかったお二人の先生を訪ねました。

http://plaza.umin.ac.jp/~expres/index.html

コラボクリニックという新宿にできたクリニックの仕掛け人のお一人の先生です。医療はもちろん様々な分野の広い知識と鋭い分析力・行動力をお持ちの先生で、お会いして非常に大きな衝撃を受けました。

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http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/honda/200708/503938.html

勤務医の立場から日本の医療を良くされようと尽力されていらっしゃる先生です。上記リンクをたどるとこの先生の素晴らしい講演の内容をみることができます。

医療行政の難しさそして官僚の激務は友人も多くいるため少しは理解しているつもりです。しかし、行政・政治・ユーザー（患者）・プロバイダー（医療者）のそれぞれが意見を出し合って日本のダイナミックな変化をしている医療状況に対応していくべきであってどれもかけていると厳しいのであろうと改めて思いました。

医療行政や政治を批判するだけでなく現場の立場からどのように行動を起こすことができるのか考えながら日々を過ごして生きたいと思います。

ローラインガルスはミネソタやウィスコンシンそしてカンザスなど転々としていますがそのうちの一つがウィスコンシンのぺピンです。

昨年も行きましたがここにまたいってみました。前回はよることができなかったおいしいレストランで食事ができてよかったです。

海ではないのですがミシシッピ川は巨大でさながら海のようです。ヨットをやる人には結構楽しい場所なのだろうと想像します。

雰囲気にのって海辺ではないですがブイヤベース、子羊の料理を注文しました。両方とも結構おいしかったです。

http://www.harborviewpepin.com/

昔お世話になっていたMLでなじみのあった方にSNSで辿り着き、skypeで話をしました。（なんだか時代は変わったなあ。）

そんなときに話題に上がった懐かしいホームページを紹介します。

私のブログを呼んでいる一般の方もしくは医学生の方がどれくらいいるのか疑問なところですが、医学生の実情や希望・落胆などが非常にわかりやすく書かれているのでとても参考になります。

僕もこの人たちを参考にして大学時代に症例検討の勉強会をしたことを覚えています。

http://web.kyoto-inet.or.jp/people/tesshu/index.html

医学教育はその後いろいろと変革があり、症例中心とした自主学習を促す教育手法や臨床医学との接点を早くから設けるなどいろいろと変わってきています。

また、共用試験というSTEP1のようなものも行われていると聞きます。学生のころは、口頭試問など主観的な評価によって合否が決まってしまうことがあること、各部門の連携が必ずしも十分でないため講義の連携が完全でなかったことなどから、いろいろと卒前教育の改善というものに興味を持っていました。

今は、難しい卒前教育よりも初期臨床研修中の教育により興味を持つようになっています。そのせいで30代でもう一度一からやり直しをする羽目になっていますが。

前の病院の後輩が遊びに来てくれました。いろいろとこちらの施設を気に入ってくれたようでよかったです。

外科系の人ですが、手術やそれを取り巻く環境を良く見ていていろいろとよいところがあったようです。
良かった良かった。

それにしても改めてその規模とお金のかかり方に驚いたようです。

昨日は彼を交えて我が家でお食事をして皆さんに来ていただき楽しい時間を過ごすことができました。 また、こんな風にお会いできたらと思います。

自分もここに来る前にいろいろとお世話になったので後輩のお世話することで、その恩を返していければと思います。

http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070217it11.htm

医療の問題が話題になると概ね犯人探しになりますが、大事なことは未来に向けて建設的な議論をして且つ提言にいたることだと思います。

厚生労働省もよく批判の槍玉にあがりますが、友人たちの激務と少ない人員配置を考えると役所の占める役割仕事量が多すぎるのだと思います。（もちろん、驚くような現場とずれた発言をする厚生官僚の方もたくさんいらっしゃいますが。）

内容はよめないのですが、上記のような現場からの意見提言を医師がしていくことがとても大事なことだと思います。 さもなくば医療に関心のない方々に状況を理解していただけない可能性が高いです。 また、マスコミによる間接情報よりも自らが発信する情報がより正確で意義があると思います。

という歌手のBelieveという曲が耳に引っかかっていてなんとかしてyoutubeで聞きたいなあと思っていました。曲名もわからないし、歌手もわからないかったので、昨日から何度かgoogleで歌詞を入れて探してみていたのですが、今日やっと見つけました。 60歳なんですねこの人。52歳（1998年）でこの曲をリリースしているとは驚きました。さらにアカデミー賞を女優として受賞しています。凄いなあ。今度その映画をみてみたいと思います。

夏はみんなが外に出るし、酔っ払いも増えるし様々な外傷が運ばれる。けれど冬も結構忙しい。

昨日は、いつもはしーんとしている朝の7時からこれでもかというくらい患者さんが運ばれてきた。 アルコール摂取後暴れ続ける人、Vfで除細動後にSTEMI（ST上昇のある心筋梗塞のこと）になった人そして、どんどん外傷が運ばれてきた。

最近小児や10代、20代の若者、また妊婦、銃創などわりと重症の外傷にあたることが多い。冬なのだけれど。

どこの国でも人の死を家族に伝えることはとても難しいことであるし且つ自分にとっても悲しいことである。今の施設は人手が結構あって足りなくても応援がこれるような体制なので、ベテランの看護師が家族のケアに長時間時間を割いたり、chaplainがきて家族のケアをしたりする。

日本でもこんな体制が築けたらとふと思うけれど医療費が安すぎて無理だろうと現実に帰った。

運動不足なので行ってみました。いろいろと運動になったのですが、体力が持たずまた全身が筋肉痛です。 剣道は結構すきなのですが、問題はにおいです。結構防具とか剣道着が厳しいところがあります。早速洗濯して普段使用していないお客さん用の一室にかけてありますが、大丈夫かなあ。

初めての気管内挿管をしました。頭部外傷の患者さんで日本ではあまり使いませんが、サクシニルコリンとetimodateという鎮静剤を使いました。いわゆるRapid　Sequenceですが、日本の麻酔科では挿管前にマスク換気をあまりしませんが（胃内容があり誤嚥が危険。）こちらでは適当でした。 大柄で舌が大きい方でしたがすんなりいきました。挿管中に何が見えるとかあんまり言わなかったので後でフィードバックを受けました。そういや日本で自分が指導してたときも「何が見えてるかいってくれないとわからんよ」といてったなあ。立場が変ると冷静さを少し失うものですね。 今まで何回したことある？と聞かれるといつも戸惑います。日本で麻酔科を8-9ヶ月、救命センターに2年弱いたので、恐らく数百回なのですが、信じてもらえなさそうなのです。

今日みんなでいってきました。ローラの生誕の地まで。とても田舎の町で恐らく日本であまりしられていない州であるウィスコンシンにあります。途中ミシシッピ川を越えたりして田舎の景色を楽しみました。

ローラの家はもちろん再建されたものですが、質素な丸太小屋をみてドラマとそれを見ていた小学生の頃を思い出しました。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%A7%E8%8D%89%E5%8E%9F%E3%81%AE%E5%B0%8F%E3%81%95%E3%81%AA%E5%AE%B6

ご興味のある方は上記のページをご覧ください

ケツメイシにはまっています。

沖縄時代に研修医の先生が一緒にカラオケにいったときによく歌っていました。今はYoutubeで検索して聞いています。ビデオがいろいろと凝ったつくりなっていて映像も楽しめるのいいですね。

インターネット、EMAIL、スカイプ、youtubeと本当に今は海外にいて利用できることがたくさんあって恵まれていますね。

昨日は休みだったので、ちょこちょこ出歩きました。田舎のため豚や牛、農産物の品評会が祭りのようなかんじであり、移動遊園地が近くに来ていました。

小さい子供たちがとてもうれしそうに走り回っていて日本の縁日を思い出しました。夏の花火や縁日、浴衣、蚊取り線香、風鈴など日本の風情が少し懐かしいです。

その後リサイクルショップにいきました。寄付によってなりたっているらしく、（たくさん寄付すると税金の控除が増えるらしい）、質はばらばらでした。ゴルフは打ちっぱなししかいったことがないですが、15ドルくらいでコースに回れるということで将来に備えてクラブをかってみました。1本1ドル!パターとキャリアがないのでこれは今度普通のゴルフ用品店に言ってみようと思います。
テニスラケットとかスキーとかゴルフクラブとかもらったり、中古で買ったりして揃ってきたのですが、肝心の休みの日の暇な時間と自分の体力とモチベーションがあまりついてきません。だめですね。虚弱体質は。

明日は友人と夕食なので楽しい時間を過ごして気分転換を図れればと思います。

ATLSの二日目は、脊髄損傷・頭部外傷や四肢外傷で、頭部CTは頭にとっては単純X線のようなものだという脳外科医の発言もあった。自分も「病歴と身体所見」の重みを知らずに検査・画像に走ることはいけないとは思うが、知った上で絞った短時間の「病歴・身体所見」の後に直ぐに画像にいくのは救急の宿命と思う。

整形外科医の先生の小グループでの講義やディスカッションは教育的且つ実践的でやはりこの国の教育に対する態度は素晴らしいと思った。

ATLSの筆記試験は判断を問うようなものも問題に多く、8割をきって再試験になった人もいた。
メガコードは落ち着いて対応したので大きなミスはなかったが、バトルサインを見落としたりとEの難しさ（これは日本で外傷が来た際にオンコールで呼ばれて後から合流したときにも良くあった）を感じた。

ATLSの後にFoundaiton　Houseというとても立派な建物で救急部の医師全員が揃い夕食会があった。歴史ある組織の一員になれたことを幸せに思った。（あまのじゃくな自分にしては珍しい。）

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翌日は救急部でのオリエンテーション。
ローテーションの詳細や休みの取り方、白衣やスクラブの場所などより実際的なことがチーフレジデントから説明された。
レジデンシーディレクターからは、「人を動かす」が全員に渡された。この本は学生時代から時折読み返す良い本であるが、ここでもう一度渡されるとは思わなかった。自分の気に入っている本を薦めてくるこのプログラムと自分の相性はよいのだろうと機嫌がよくなった。

「正直であること・プロであること・前向きであること」
が強調された。ややもすると嘘をつくことが多い（と私が思っている）アメリカ人からこのように正直に「やっていなければやっていないといいなさい」といわれたことにとても安心感を覚えた。

その他Harwood　Nussという救急では有名な三冊の分厚い本（他はTintinalliとRosen：なんとDr.RosenはUCSDからMGHに所属が変っていてビックリ！！）のうちの一つをもらった。
一年目は教科書と耳学問、二年目は文献と批判的吟味、三年目はこれらを融合し教育をするということ。頑張って読んでみよう。

引き続いて部長の先生から研修にあたっての心構えが話されたがこれが非常に素晴らしい内容であった。
彼がいかに患者中心の診療を心がけてきたか、誇りを持って救急医として立場を作ってきたかが非常に良くわかった。

救急のプログラムは新しく7年目ではあるが、良い指導医もいて他科のレベルが高く、設備と人材の整ったこの病院での研修にぼやきや不満も多いと思うが恵まれていることを忘れずにやって生きたいと思う。

その後ちらっと救急部をみたが60床で年間8万人の受診・二台のヘリコプターで近隣から重症患者を集めるこの部署のエネルギーとこの北のあたりの人たちの気さくな人柄にやる気が出てきた。しっかりと休んで勉強して初のシフトに臨みたい。

New ACGME Competencies

ACGME mandates that residents develop competencies in six areas to the level expected of a new practitioner. To accomplish this, residency programs must define the specific knowledge, skills, and attitudes that are necessary, and provide educational experiences as required in order for their residents to demonstrate competency in each of
the following areas:

・Patient care
・Medical knowledge
・Practice-based learning and improvement
・Interpersonal and communication skills
・Professionalism
・Systems-based practice

上記のうち始めの二つは我々の意識するところであり、4つ目のところがER医に特に大事なさまざまなコミュニケーション能力であると理解しました。

また、実際の臨床で非常に大切で強く求められるが、教育目標にあがることが少ないプロフェッショｒナリズムも指摘しています。
（その意味で林先生の当直裏御法度は大変貴重です。）

また耳慣れれない二つに関してはこのような説明がありました。

Systems-based Practice:
Residents must demonstrate their knowledge of the environmental context and health care systems within which they function. The scope of systems-based practice includes

familiarity with financing structures, the organization and capacities of provider entities and delivery systems;
tools and techniques for controlling costs and allocating resources;
systems for improving the quality of care; and
the roles and contributions of other professionals in caring for individual patients and populations.

Residents must use their knowledge of system resources to provide care that is of optimal value.

Practice-based Learning and Improvement:
Residents must know and apply scientific methods and analytic tools to improve their patient care practices.

They must be able to:
locate and appraise scientific evidence and clinical studies related to their patients' health problems;
apply information about the panels and populations from which their patients are drawn;

use information technology including online resources; and analyze practice experience in order to perform systematic improvement activities.

Quality improvement, evidence-based medicine, and informatics are among the content areas that fall within this
competency.

長文失礼いしました。実際はいろいろと問題の多い米国の卒後研修ですが、今のところはそれにかける情熱にいい印象をもっています。

今日はオリエンテーション初日で、4時間の講義と4時間のパソコン実習怒涛のように英語で頭がパンク寸前でした。

「我々は最も優れた」と胸をはっていってしまうところに、「凄い自信だなあ」「アメリカ的」だなあとビックリしました。

ただ、患者第一を追求し続け、常に反省と改善をもって質の高い医療を提供する組織でありたい、というCEO（医師でした）の姿はとても素晴らしいものでした。

明日も英語の津波と戦ってきます。明後日はATLSです。やはり始まると物凄い勢いで、少し圧倒されます。

民間病院の勤務医の多くは病院から薦め？で医師会に属します。今年度の会費を払ったため病院ではあまり読まなかった医師会雑誌が引越し先に送られてくるようになりました。

たまたま6月号が医学教育についての特集で知っている人が書いていたりして、「この人が」という人もいて参考になりました。渡米の飛行機の中で、普段読まない雑誌を手にする。こういうことがあると縁論者の私としてはやはり卒後教育に縁があると勝手に思いました。良い研修をうけられるよう、来週からこのアメリカの片田舎で救急患者をみる研修をしようと思います。

http://www.med.or.jp/cme/jjma/135.html