http://blog.m3.com/ER
素晴らしい救急医の先生のブログです。私みたい鑑別もいまいち、エコーもいまいち、できる手技もいまいちな状態とは程遠く、手技はPCI、手術、PCPSからそしてエコーでは椎骨動脈まで描出可能で、鑑別診断も物凄い先生です。
こういう素晴らしい救急医の先生が日本にいると米国に是非伝えたいですね。本当にスーパー救急医です。
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救急外来でのキケンな一言―トラブル事例に学ぶ診療のピットフォールとTips
著者：岩田 充永 |
中部地方に御勤務の先生の素晴らしい御著書です。基本的には教育的な症例がちりばめられた本です。一つ一つの症例が非常に的確に分析され、文献的が紹介されています。ERで働く救急医にとって非常に参考になる本です。
お二人の素晴らしい先輩のようになれるよう（遠い話ですが）自分なりに課題を見つけてこつこつやっていきたいと思います。
心電図。一枚の紙ですが、実に深い。
卒後9年目になりますが未だに勉強中。
こちらにきて強調されたのは
・主訴によって鑑別診断を考えながら読みなさい。
・読むときは、ちょっと静かなところで読みなさい。
ということでした。以下に私が使ってきた（主に先輩や友人に薦められて）本をご紹介したします。
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図解心電図テキスト―Dr.Dubin式はやわかり心電図読解メソッド
著者：デイル デュービン |
実にわかりやすく初歩から書いてあって素晴らしい。けれど結構実用的な深いところもついている。名著です。著者の方には色々問題もあるようですが。
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ECGブック―心電図センスを身につける
著者：アンドリュー・R. ホートン,デイヴィッド グレイ |
学生のころ今は京都にいってカリスマ感染症・ICU指導医になった友人とACLSを学びました。彼から薦められて読んだ本です。DUBINよりももう少し突っ込んでいてよかったです。
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ECGs for the Emergency Physician 1
著者：Amal Mattu |
Mattu先生は私のPDの師匠です。この本、実に素晴らしいです。また彼の書いた心電図に関する論文なども相当いけています。
肺塞栓におけるV1-V3のT波陰転科化（そしてトロポニンも上昇します。おおこわ。）なども当たり前のようにのっています。私はまだ読んでいませんが第二段も出たようです。
V1-V3の陰転化をみたらひやりとしてCTをオーダーしにかかります。日本でも悩ましい症例としてどこかで取り上げられていたと思います。
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ECGs for the Emergency Physician 2
著者：Amal Mattu,William J. Brady |
以下は持っていますが、辞書的なものでみなさんが持つべきなのかというとわかりません。
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The Complete Guide to ECGS
著者：James H. O'Keefe,Stephen C. Hammill,Mark S. Freed,Steven M., M.D. Pogwizd |
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Marriott's Practical Electrocardiography (Marriott's Practical Electrocardiography (Wagner))
著者：Galen S. Wagner |
印象ですが後者の方が使い勝手がいいきがします。
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本をもっていたら色々と読める医師になっているといいのですが、実際はまだまだまだで日々発見です。
興味深い症例はレジデンシー全体で無名化してからシェアして心電図にふれる機会を作っています。そして3ヶ月に一回プールした心電図を一時間かけてレクチャー形式で読みまくっています。
日本にいたころLBBBをST上昇と思って恥ずかしい思いをしたブログ主より
（結局新規発症でしたのでよかったのですが、あのころはsgarbossa criteriaとかも知らないひよこちゃんでしたね。）
11月は超音波の月でした。周に4-5回救急部で超音波に適した患者に超音波をさせてもらうという月です。
実際は結構重宝されてDVTをみてくれとか、網膜をみてみようとか、鎌状赤血球症の人で末梢が難しいからお願いとか（末梢確保で呼ばれるの多かったですね。看護師が味をしめたようです。）、いろいろと呼ばれましたね。
個人的には骨折とか、網膜剥離、内頚動脈とかに興味を持ってやるようにしました。内頚動脈は結構強く押さないとドップラーがみれなくて患者がかわいそうになり（不快感が強い）ので後半はやめました。
記録する症例の義務があったのでそれを早めにこなした後は、12月に迫り来る面接の書類の準備とか、いけるかもわからない大学院のための試験勉強やこれもいくかもわからないカナダの国家試験の勉強とか、AAEM、CORD、SAEMといった学会にプロジェクトを色々提出したりとかなんだかかんだか時間を有効活用しました。
米国では内科医はまず超音波あまり使えませんし、外科医も同様です。日本のお医者さんレベルの超音波や手技ができるのは実は救急医くらいのものです。
以下は米国の田舎の一施設の話です。（しかし私は大分米国の色々な施設をみましたので大体東海岸、西海岸、中西部に通じると思います。）
外科医は挿管とかシーネ固定とか、骨折整復は苦手です。あくまで一般外科医は一般外科医で整形外科的なことはしないし、麻酔科的なこともしません。内科系は集中治療フェローをしても挿管の十分な経験があるかどうか疑問と思います。挿管が緊急で必要な患者は救急部で挿管されるし、中心静脈なども救急部でいれるのがトレンドですから手技的には、やはり日本のお医者さんにちかいのは米国の救急医でしょう。
一般内科の必要手技から腰椎穿刺ははずれました。納得です。腰椎穿刺が一番うまいのは救急医でしょう。その次は透視下でやる放射線科医ですね。
脱線しました。今回のローテーションで使った教科書が日本の超音波と少し視点が違って面白いところがあったので御紹介します。眼科領域、DVT、各種手技（血管確保、間接穿刺、末梢神経ブロックなどなど多様）など色々なところで超音波の応用がありますね。
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Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound 著者：Vicki E. Noble,Bret Nelson,A. Nicholas Sutingco |
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Emergency Ultrasound 著者：O. John, M.D. Ma,James R., M.D. Mateer,Michael, M.D. Blaivas |
尊敬する寺沢先生の記事がありました。
http://www.asahi.com/edu/university/kougi/TKY200809050122.html
パート2の周りと強調して仕事をしていくことの大事さがとても身にしみます。
日本に帰ることになったら「静かにしかし消えない炎」でがんばって生きたいと思います。
「ではの神にならない」のも大事ですね。
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J-walkの（古い）歌にもありましたけれど「世界中の悩み一人で・・・」みたいな独りよがりに陥らずに仲間を大切にしていくことが大事と改めて思いました。片思いの女性に「どうしてわかってくれないのか」とか、学校のサークルで「一人突っ走ってうまくいかないリーダー」と一緒で「自分がやりたいこと」「みんながやりたいこと」「患者が求めること」のバランスをうまく取れないで突っ走っても燃え尽きてしまうのでしょうきっと。
寺沢先生の御著書も含めて過去に紹介したERで役立つ本をまとめました。よろしければリンクをご参照ください。
マリアンナの箕輪先生と田中先生がいらっしゃったデンバーからの著作です。救急医学のレジデンシー教育でベッドサイドで繰り返される問答を集めたものです。ERで研修医を教育する医師にとってとても有用な本と思います。
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ER・救急シークレット 著者：箕輪良行 |
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米国で救急医学の研修をした・している医師たちの軌跡が書かれた本です。私が米国にいこうとマッチング目指していたころは救急医学に日本からマッチした医師は本当に限られたいましたが今は結構います。米国の救急医学に憧れをもつ方は読まれてはいかがでしょうか。
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救急医療にみる医学留学へのパスポート (シリーズ日米医学交流 (No.8)) 著者：日米医学医療交流財団 |
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ちょっと前になりますがERと整形外科のコラボレーションということでERマガジンに書きました。整形内科は救急医にとって大事ですのでご興味があればご覧ください。
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ERマガジン Vol 5 No 1 販売元：シービーアール |
過去に紹介したERで役立つ本をまとめました。よろしければリンクをご参照ください。
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緊急招集(スタット・コール)―地下鉄サリン、救急医は見た 著者：奥村 徹 |
4月にAHLSという毒物のコースに出たときに、パラメディックから診療所のお医者さんまでいろんな医療関係者が参加する（日本よりも参加者の裾野が大分広いのではと思う。）中で米国のコースが日本のサリンによるテロや東海村の事件から一生懸命学ぼうとしているのを目の当たりにしてちょっと自分が恥ずかしくなりました。
ということで上記の本を購入し読みました。読みやすい文章でかなり現場の状況がわかる本でした。この教訓から日本が変わっていくべきことについての提言も非常に納得するないようでした。救急医を目指す医師は必読の本と思います。
災害医療については興味はあったものの明らかに勉強不足であったので今後もいろいろと勉強していきたいと思います。
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ERマガジン Vol.5 No.2 (5) 販売元：シービーアール |
災害医療のことを書いていたらMLで上記の本も良いというお勧めがありましたので購入して読みました。（沖縄から運んでいただいたS先生ありがとうございます。）
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いつもながら福井の林先生のまとめは本当にすばらしかったです。救急医たるものいつかは災害の最前線に立たされると思って日々研鑽をしたり、災害演習をしたり、ＳＴＡRＴを復習したりしないといけませんね。
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http://www.normeca-asia.jp/product/5kunren.html
この本の中で紹介されていたエマルゴトレイニングシステムという災害医療のシミュレーションをするためのものです。
この開発者の先生が確か数年前の日本臨床救急医学会に講演にいらしていましたね。
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ＮＢＣ災害・テロ対策研修事業という事業が放射線医学総合研究所・国立感染症研究所・中毒情報センターが協力して、DMATの研修を受けたチームを対象に行われているそうです。DMATの研修を受けられた病院は申し込みをご考慮されてはいかがでしょうか。
http://www.mhlw.go.jp/sinsei/chotatu/chotatu/kobetu/070326-1.html
募集に関する情報ですが残念ながら直接のリンクは見つかりませんでした。厚生労働省医政局指導課からの募集を受けて都道府県単位で行われるそうです。
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NBCについてですが、いかに情報を集約して分析、効率よく伝達するかが鍵になるとおもいますがサリンのときのように実際は大分難しいこともあるでしょう。
http://home.att.ne.jp/star/publichealth/gunzan.ppt
上記の公衆衛生ネットワークというサイトからの情報も参考になりますね。
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http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%86%85%E9%96%A3%E5%8D%B1%E6%A9%9F%E7%AE%A1%E7%90%86%E7%9B%A3
現在は内閣にも危機管理監という役職があるようですね。
災害大国である日本のシステムが洗練されて行政・消防・医療などが有機的に連携することができるようになるといいなあと心から思います。
実際問題的に大事なのは普段から救急のさかんな病院とそこに搬送する消防そして自治体が連携とりあったり机上や実際の演習を通して有事の想定をしたコミュニケーションをすることが大事なのでしょう。国の中枢での決定も大事ですが現場で顔の見えた有機的な関係が一番大事と思われます。
最近ブログ更新滞っています。反省です。一月は小児ICUローテーションでした。小さい大人のはずですが色々と違うことがあったりして勉強になりました。恐らく米国の人は日本よりもDKAになる人が多いのかなあとおもったりしました。
外傷・脳腫瘍からの出血・ARDS・肝移植後・先天性房室ブロックや左室低形成の新生児・吸入麻酔薬が必要な痙攣重積・インフルエンザ→腎不全とかRSVからNASALCPAP（これは日本でもよくやるのでしょうね）などなどなど救急外来の点の診療ではあまり接しない線の診療から色々と学びました。
日本の静岡とか成育もそうですが、重症小児を診るにはヘリコプターと搬送チームがあることがとても助けになりますね。こちらもかなりヘリコプターで搬送されてきます。呼吸療法士と看護師でいきますが彼らはAPLS・NRPをマスターしており殆ど医師同様の侵襲的手技ができるので安心です。（なれない医師がいくより帰って安全と思います。）
小児ICUは骨髄移植のエリアを含めると18床と小さいですが満床になると結構忙しかったです。大体のスケジュールは
7時からプレラウンド
9時から指導医のラウンド
10時半くらいからレクチャー
残りの仕事を終えて12時前にはサインアウトといった感じです。米国では医師中心に病院のスケジュールが回っており朝に意思決定の必要な採血やX線データは大体揃うようになっています。ですからカルテは、研修医なら指導医のラウンドの前、指導医なら午前中に終わります。日本だと朝回診しても検査データが揃わず、昼頃になるまでX線や検査データを追いかけながらカルテを書かないといけなかった思い出があります。検査・手技などがある科ではデータをみるのが遅れたりなどいろいろと難しいことがあったことを覚えています。日本でも導入されている施設もあるようですが朝の回診のときにデータを揃えて意思決定をスムーズにする配慮は医師不足の叫ばれる今患者に理解してもらえないものかと思います。
（大学病院だとそのために研修医が3時4時から採血するという本末転倒のことが起こりそうですが。）
以前にも紹介しましたチャイルドライフとい教師の資格をもった人たちが患者の勉強を助けたり、検査の説明を子供にわかりやすくしたり、家族の相談にのったりしています。日本でも導入されつつあるようですが良い制度と思いました。
追伸
小児ICUとは関係ないですが小児関連ということで、以前に紹介したと思っていてしていなかった小児救急部でよく参照される成書を紹介します。値段がはるので救急部に一冊という感じの本ですが、症候別にアルゴリズムがあり、かなり詳細にいろんな分野をカバーしているので結構参照することがあります。
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Textbook Of Pediatric Emergency Medicine (Master Techniques in Orthopaedic Surgery) 販売元：Lippincott Williams & Wilkins |
今月は救急部に戻っています。やっぱり居心地が大分いいですね。昨日は準夜の勤務でしたが、頻脈・胸痛・脳卒中・ショック・腸管虚血・薬物過量摂取などなどバラエティに富んだ症例を診ました。
ありきたりの症例の中に学ぶべきことが結構あってまた勉強になります。一緒に働くレジデントが救急のレジデントだと本当にスムーズに仕事が進みます。手技をするにもお互い勝手がわかって助け合えるので実に楽でした。
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さて、もう先月になってしまったのですが手の外科のローテーションをしたので少し触れます。日本でも手の外科の専門の先生は多いと伺っています。こちらの手の外科の図書室に「手の外科」という日本の雑誌が結構おいてあって「誰が読むのだろう」と思うことがありました。日本からも外来や手術に結構見学にくる先生が多いようです。いろんな分野でなんだか有名な田舎の施設ですね、ここは。
私の主な日々のスケジュールは救急外来からのコンサルトをメインに空いた時間に手術室や外来にいくという感じでした。
主に多いのは転位したとう骨遠位端骨折、爪床裂傷、転位した中節骨・基節骨・中手骨、腱滑膜炎、母指MP関節尺側側副靭帯損傷、舟状骨骨折などの手根骨骨折などでした。
役立った本を幾つかご紹介します。
Rosen三分冊を二年目の初めにもらったので手の外科の章を斜め読みしました。かつてamazon.co.jpにリンクがあったのですが今はなぜかオンラインのものしかありません。
ISBN13で9780323028455でハードカバーのものが注文できるはずです。
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Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clincial Practice / Online Editon 著者：John A. Marx,Robert S., M.D. Hockberger,Ron M., M.D. Walls |
オンライン版でも...という勇者の方には上記ですが値段もハードカバーの倍くらいするみたいのなので、amazon.comなどで買った方が現実的な気がします。（なぜかamazon.comでもハードカバーの方は出てきませんでした？？）
以前にもご紹介した
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Accident & Emergency Radiology: A Survival Guide 著者：Nigel Raby,Laurence Berman,Gerald De Lacey |
シンプルかつわかりやすく手-肘の骨折など上肢のX線の解説をしてくれています。肘のfat pad signやradiocapitellar lineから始まってCRITOL、手根骨の覚え方、C-R-Lのラインなど勉強どころ満載です。こんなにわかりやすくて内容のある本を作ったこの著者の人は本当に凄いですね。
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Fracture Management for Primary Care (Fracture Management for Primary Care) 著者：M. Patricia, M.D. Eiff,Robert L., M.D. Hatch,Walter L., M.D. Calmbach,Marian K. Higgins |
この本も助かる本です。各種骨折にどのようなシーネをするかというのがごく簡単にまとめてありまたどのタイミングで整形外科にコンサルトするかもわかりやすいです。ちょっと本の構成がみにくいところがあるのが玉に傷でしょうか。
colles骨折の整復の図など非常にわかりやすくてたすかりました。日本では感染の危険や他のブロックを使用した方が良いということであまり行われないようですが、hematoma blockをしてから整復を何度かしました。関節内に及ぶことが多く高齢者で他の要因で手術できな人を除き最終的に手術になる人が多かったです。しかし腫脹の激しい急性期の手術を避けて時間を稼げるという意味で救急医にとってできて損のない手技と理解しています。
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カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ (ビジュアル基本手技) 販売元：羊土社 |
上記の本よりも日本語でわかりやすくという方には上記がお勧めです。いろいろと良い本があって臨床研修必修化は良い影響もありますね。
折角の休みの日がつぶれるという悲しいところもありますが、臨床の義務がない中でしっかり毎月4時間シュミレーション教育の時間がある、そして毎週4時間の講義がある、こんな状況はとても幸せなのだと思います。
今月のシュミレーションのテーマは頭痛でした。結構いろいろと作り込んで来ていましたねえ。今回も。
ケースの一つは腰椎穿刺後の頭痛でした。
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ステップビヨンドレジデント 2 救急で必ず出合う疾患編 著者：林 寛之 |
米国にきているにもかかわらず林先生の大ファンの私はこのシリーズを愛読しています。本当に素晴らしいですよね。英語の情報も大事だし日本のもの大事、いいものはいいと割り切っています。
P145から正にわかり易く解説していただいていますね。
べベルの向き・細い方がいい・内筒を入れて抜く・Atraumatic needleなど正しく今回のシミュレーションで同じことが強調されました。こちらだとブラッドパッチは麻酔科の仕事ですが、日本でも結構簡単にやってくれるのかなあ。正直硬膜外麻酔は麻酔科のときに何度かやっていますが、合併症も結構あったりして今麻酔の最前線にいないならばやらない方がいいというのが個人的な考えです。
http://www.bd.com/anesthesia/products/spinal.asp
私の施設の救急外来でもこのWhitacareの針を常備しようということになったみたいです。でも大分感覚が違うらしいのでなれない人がやったらまずうまくいかないのだと思います。
今回のトピック頭痛についてまた時間のあるときに続きを書きたいと思います。（同じ反復回数であれば手技に関してはやはり日本人は米国人より才能があるのだと思います。こちらの人たちの基本手技をみていると？？？？ということが多いのが正直な感想です。とはいえ、かれらの経験・教育手法や思考過程には大いに学ぶところがあります。）
のモデルになった先生はあまりにも凄い先生でした。
天才的外科医でありかつ離島医療をするために生まれてきたかのような医師としての才能・人としての深さを持ち合わせていらっしゃる正しくスーパードクターでした。
この先生の御著書は専門云々を問わず全ての医師・医学生が読んでもいいのではと思うくらいすばらしい内容です。
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/409387686X/nifty0b5-nif1-22/ref=nosim
中でも癒すために医師は何ができるのかという点に大変感動しました。
後日また詳細を書きたいと思いますが、離島医療こそ最高のプライマリケアの研修であると感じました。そこに素晴らしいコミュニティがあること、物理的に大病院と隔離されているために診療所の医師がなんとかその時点でベストと思われる答え出す必要があることなどがその理由です。
（大都市での総合外来ではフリーアクセスから専門外来に直接受診されることが多いと思います：もちろん素晴らしいシステムです。またコミュニティがやや希薄になる傾向があると思います。）
EMSでとても大事なのはメディカルディレクターでしょう。
プレホスピタルプロバイダーのためのプロトコール作成とオンライン・オフラインのメディカルコントロールが主な仕事と理解しています。
勉強不足で日本にメディカルディレクターになるためのコースがあるか知りませんが、米国にはあります。
上記はEMSディレクターの救急医たちの集まりです。
http://www.bostonems.com/meddir/EMS%
上のリンクにEMSのフェローシップのカリキュラムの抜粋があります。災害医療・毒物に対する対応（HAZMAT）などのコースを受けることも大体求められているようです。
EMSの月に以下の二冊を斜め読みするように心がけました。
例によって英語の方はあんまり進ませんでした。 ＾＾；
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病院前救護とメディカルコントロール 著者：日本救急医学会,厚生労働省,厚労省=,総務省消防庁 |
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Prehospital Systems and Medical Oversight 著者：National Association of Ems Physicians (U. S.) |
米国でレジデンシーを終えた医師でEMSのフェローシップに進むのは将来EMSディレクターになることを決めた人が多く、一般の救急医はレジデンシーだけでトレーニングを終えることが殆どです。
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何年かして日本に帰ったら沖縄時代の尊敬する上司の先生がやっていたように、救急隊の人たちと顔の見える関係を気付けるように定期的に勉強会をしたいと思っています。
子供が大きくなって少しゆとりが出たらJMTDRの勉強もしてみたいと思います。（そんな日がいつかくるのか想像もつきませんが）
http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/shiryo/hyouka/kunibetu/gai/k_enjyo/ke03_01_0202.html
一般の救急医として在野でやっていこう思っている私にとってEMSのフェローシップに進む可能性は少なそうです。
「賢者は他人の失敗に学び、凡人は自分の失敗に学ぶ」
他人の失敗を対岸の火事と思ったり、失敗の原因を分析して次に役立てようとせず忘れ去ろうとしたり隠そうとしたりすることは結局自分の将来の失敗を防ぐことにならず同じことを繰り返す原因となるのでしょう。
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ER・救急のトラブルファイル―診察室のリスクマネージメント 販売元：メディカルサイエンスインターナショナル |
そんな折の私の尊敬する二人の先生がこの本を翻訳して下さったということで買いました。日本語は楽で比較的早く読めました（あー、本当はだめなのでしょう...）。
それにしても素晴らしい内容でいろいろとためになりました。全て起こりそうな失敗でありボタンの賭け違いが大きな結果を招いています。救急医独特のリスクマネージメントの感覚を磨いていくにはとても良い本だと思います。
最終章の小児の症例にも色々と考えさせられることがあります。
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日本でも同様の本は出ています。正に名医というしかない生坂先生が一般外来ではありますが、同様の著書を出されています。
少し疾患の分布は違いますが一般外来に来る患者さんは救急外来にもくる、わけであり間口を広く勉強することは役立つと思います。
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見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール 著者：生坂 政臣 それにしても、「うーん、わからない。自分ならまた見逃してしまったという症例ばかりです。」恐ろしい。診断がつかなかった場合にどのような人的・もの的リソースを利用して解決していくかを大事にしていかないといけないと感じました。 |
http://www.sccm.org/SCCM/FCCS+and+Training+Courses/FCCS/
Fundamental Critical Care Support Course というコースがありました。二年目に外科・外傷ICUをシニアでローテートするのですがそのために必要なコースです。
集中治療のイロハを3日間で学ぶという、まあ乱暴な目的のコースですがそれなりに得ることが多かったです。日本でICUで働いていたときにも色々と上司の先生から教わっていましたが、短いとはいえ系統だって講義を受けるのは悪くないかと思いました。
外傷外科のスタッフの先生が意外と集中治療のことを勉強していて印象が彼らの印象が良くなりました。
二年目には内科ICU・小児ICU・外傷ICUの三ヶ月があります。無事三つが終わってオンコールのない生活になれることを祈っています。頑張って新版ICUbookを読み終えたいところです。
著者：Paul L. Marino
The Icu Book
販売元：Williams & Wilkins
Amazon.co.jpで詳細を確認する
1996年の初版から10年が経って第4版になった素晴らしい本があります。皆さんご存知の
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研修医当直御法度 第4版 著者：寺沢 秀一 |
です。自分が馬鹿なのもありますが卒後7年経ってみたいまでも素晴らしい臨床のエッセンスに溢れており復習の度に勉強になります。寺沢先生は、見ず知らずの私が研修医時代にいきなりに大学病院に電話をかけたのにも関わらず、関東にいらっしゃる機会があるとのことでお話する機会を下さりました。
その後も、米国の病院に見学の紹介をしてくださったり、講義に沖縄にいらっしゃった際にわざわざ私の働く病院に訪ねてきてくださったりとその素晴らしいお人柄と臨床医としての素晴らしさにいつも感銘を受けています。遠い存在ですが、正にロールモデルとして今後も見習わせていただきたいと思います。
赤本とペアの青本も本当に素晴らしいですね。
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研修医当直御法度症例帖 著者：寺沢 秀一 |
EBMも大事ですが、ERではたらく医師は見逃し例や難しい症例の勉強をしたり復習をしたりして常に頭のどこかに引っ掛けておいて第6感のような
「いやーな予感」
を感じ取る能力を形成していく必要があるのでは私見をもっています。この感覚を維持するためには定期的にこれらの本で非典型例やトラブルになりやすい例を復習しておくことが大事なのではと思っています。
Nail bed laceration:日本語でいうと爪傷裂傷というのだろうか、は結構時間がかかることがある。
Comminuted distal phalanx tuft fracture with subungual hematoma （爪下出血を伴う末節骨粉砕骨折）
の場合に考慮する。
http://www.aafp.org/afp/20010515/1961.html
十分に伝達麻酔で指をブロックDigital blockしたのちに、生理食塩水か水道水で十分に洗浄する。（うすーくしたイソジンに指全体をつけてしまう人もいる。）
その後爪をペアンなどでつまんで剥がして爪床を確認。裂傷があれば吸収糸で縫合し、最後に爪を元の位置に戻してナイロンなどで付け根の部分を二箇所縫合。
などが良くやるやり方だろうか。
色々とマイナー救急に関して以下の本に記載があり結構気に入っています。
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Minor Emergencies: Splinters to Fractures 著者：Philip M. Buttaravoli,Thomas O. Stair |
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Clinical Procedures in Emergency Medicine 販売元：W B Saunders Co |
オレゴンに見学にいったときにHedges先生にサイン付きでいただいてしまいました。ありがたかったあ。辞書のようなこの本ですが、初心に帰って基本手技を勉強しなおしたいときに使います。
もちろん米国の救急医がこの本の手技をみんなできる訳ではありません。
http://www.acgme.org/acWebsite/RRC_110/110_guidelines.asp
卒業に必要な手技は上記に記載があり。
昨年カスペというひどい番組をみていたら、「子供を心配で救急に連れて行ったらなんと研修医だった」というフレーズがありました。確かに患者さんの立場からみればおっしゃるとおりと思いました。
十分な小児のトレーニングを受けていない研修医に小児救急の単独診療をさせる病院もあるかとは思いますが、（小児救急に限らず大人の徒歩来院の救急であっても）安全管理体制に問題があるかと感じます。（電話報告だけというのも危険な場合があります。やはり自分で診てみないとわからないときがあるのです。私は研修医の先生のバックアップをするときはあきらかな風邪などを除いてなるべく自己紹介と簡単な診察をするようにしていました。）
名だたる研修病院でも単独診療を可能にしている病院では研修医の見逃し症例による訴訟などがよく報告されます。
日本の行政を含めて徒歩来院する患者さんは軽症だという強い思いこみがありますが、間違っていると思います。もちろん統計的にいえば徒歩来院の人は軽症が多いのですが、その数字にだけにとらわれてはいけません。風邪が10名続く中で髄膜炎を見逃さないようにするのは、実は救急車で頭痛・発熱で運ばれてくる人から髄膜炎を見逃さないよりもはるかに難しいからです。
以前にも書きましたが小児救急において大事なのはもちろん患者さんの全体的な印象なのですが、そこにしかフォーカスをおかないと多くの過ちを犯しかねません。今の施設の小児救急部長の先生が20年近く診療してきた中で体験した見逃し症例を元に講義をしてくれる機会がありました。2歳未満児の虫垂炎・嘔吐のみの虐待・発熱嘔吐のみで帰宅時にはアイスを食べられた児の髄膜炎などでした。どれもなかなか診断が難しそうなケースです。自分の苦しんだ体験を次の世代のためにシェアしてくれる彼を尊敬しました。
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小児救急のおとし穴 著者：市川 光太郎 |
やはり小児救急は難しいなあと家で悶々としていると昔買ったのによんだことのない本が出てきました。著者の先生のとてつもなく豊富な臨床経験から出てくるさまざまな症例や考察に唸りました。とってもすごい本です。
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最新の文献を読んで知識をアップデートするのも大事なですが、安全管理の視点から見逃し症例から一生懸命勉強すること、失敗を流したままにせずMandMでしっかりと検証し次につなげることの重要性を強く感じます。（時に矢面に立たされると辛いですが）
同僚の失敗を聞いて明日はわが身と思い謙虚に勉強する気持ちを忘れないようにしたいと思います。（同僚の失敗を「私ならやらない」という発言をする医師の診療は危険な印象があります。私の尊敬する臨床医の多くは火が広まらないように未然に手を打とうとする人が多いです。）
なんだかいつもどおりまとまらない文章で失礼しました。
http://www.amazon.co.jp/Saint-Frances-Guide-Psychiatry/dp/0683306618
上記の二冊はUSMLE STEP2CKのときに結構役立ちます。S-Fのほうは救急精神科ローテートのときに対応するセクションを読みました。
http://www.nice.org.uk/oldsite/ppt_files/2a_iremon/sld024.htm
上記のスコアはおそらく決断の参考になるとは思いますが、それほど意識されている印象はありません。
自宅の環境・サポートと計画の現実性の高さというのがリスクを想定する上で大事になるでしょうか。
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AAP/AHA新生児蘇生テキストブック 著者：The American Academy of Pediatrics and American Heart Association |
APGARscoreって9分の9が満点なのではと思うほど、新生児の末梢チアノーゼっていつも存在しますよね。
日本でも認知されていると思いますが、新生児の蘇生というコースがあります。今、日本の小児科医の先生と在米の小児科医の先生が一緒になって翻訳に取り組んでいらっしゃるということです。
コースは在沖米国海軍病院で受けられると思います。小児科関連の沖縄にいらっしゃるかたで興味のある方は日本人インターンのかたに、受講可能かコンタクトをとってみてはいかがと思います。（勝手に紹介してしまいインターンの方申しわけありません。）
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Tarascon Pediatric Emergency Pocketbook 著者：Steven G. Rothrock |
この本は海軍病院時代に見つけた本です。PALSのアルゴリズム、NRPのアルゴリズム、小児のバイタルサイン、小児の鎮静薬剤量、小児の蘇生の際の物品サイズ、それ以外にも様々な疾患の基準などがのっていて、（年齢別・月齢別の哺乳量すら載っています。）とても素晴らしい本です。自分が診療するにあたって常にもっていたいものと考えています。最近は見る機会が減りましたが、手放ません。
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Pediatric Pearls: The Handbook of Practical Pediatrics (Pearls) 著者：Beryl J. Rosenstein,Patricia D. Fosarelli,M. Douglas Baker |
小児といえばHarriet Laneが有名ですが、ちょっと読みにくいのと、どちらかというと薬の量などを調べる小さい辞書という印象があります。この本は弱いところもたくさんありますが、何より短く大事なことがまとまっていて忙しい間にちらっとみることができてとても勉強になります。発熱のところは少し古いですがいろいろな分類があり、勉強になります。
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/
Cincinnatiの子供病院のガイドラインです。今後日本においてERで救急医が小児を診ることがあるとすればこのような院内ガイドラインが必要だと思います。聖隷三方原病院なのでは院内ガイドラインがあり、どのようなときは非小児科対応でよいか、小児科対応が必要なときがどのようであるかが規定されていると伺いました。
小児科と救急を中心に小児を診る院内ガイドラインを作ることで、非小児科医でなくても小児科医と同じアルゴリズムで小児をみるようにすれば、患児の親御さんや現場の理解が進み混乱も防げると思われます。
また、姑息な話になりますが、院内ガイドラインにのっとって診療した場合の不測の事態、トラブルは病院として責任をとることと考えられ、非小児科医による小児の診療を促進する可能性があります。
これによって病院勤務小児科医を過重労働を減じることが可能と考えられます。
可能であれば、福井県立病院のような小児診療のためのコースを院内開催し、受講後に小児診療を開始するような試みも素晴らしいのではないかと考えました。
いろいろ未熟者なりに考えてみました。至らない点是非ご教授いただければと思います。
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Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease 著者：Theodore E. Keats,Mark W., M.D. Anderson |
レントゲンをみるときに大事な本です。今の施設では（間違いもおおいけれど）放射線科のレジデントが単純写真まで読んでくれます。助かりますが、読影が終わるまで写真がパソコンに出ないため、わざわざ放射線部までいかないといけないのがばからしいところです。
小児の骨折を疑った場合などは、正常例と比べると役立ったりします。（ただ骨端の圧痛があれば骨折とみなして後に外来に回ってもらうべきと思いますが。）
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Emergency Orthopedics: The Extremities (Emergency Orthopedics: The Extremities (Simon)) 著者：Robert Rutha Simon,Scott C. Sherman,Steven J., M.D. Koenigsknecht |
海軍病院時代も今も辞書的に使うことが多い本です。図も割りと豊富で読みやすいです。
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セイントとフランシスの内科診療ガイド 第2版 販売元：メディカル・サイエンス・インターナショナル |
この本の人工呼吸のところ色々なモードが簡便にまとまっていて気に入っています。
それ以外にも本当に素晴らしい内容がもりだくさん、いわゆる専門分化の弊害によって難しくなった症候へのアプローチがわかりやすく簡便にゴロでまとまっていて読みやすいです。
今は翻訳まで出ていますしね。学生のときに飯塚病院で始めてであったときの感動は凄かったなあ。
この実習の後に自分の大学に著者を教えたCMDTのティアニー先生がきて同級生や後輩と興奮したのを覚えています。たぶん教官の先生や研修医の先生以上に盛り上がっていたのではないでしょうか。今や同級生は本まで出しています。凄いやつです。
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診察エッセンシャルズ―症状をみる危険なサインをよむ 販売元：日経メディカル開発 |
懲りずにもう少しつづけてみます。
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カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ 販売元：羊土社 |
今年になって前の職場の研修医の先生から教えてもらいました。そもそも整形外傷を扱う良い日本の本があまりないということで企画された本だそうです。図が多くわかりやすくまとまっているのでとてもお勧めです。僕は飽きっぽいので一項目が長いと途中で終わってしまいますが、この本の一項目は簡潔で気に入っています。
臨床研修義務化でよい本がたくさん出版されていいですね。
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Fracture Management for Primary Care (Fracture Management for Primary Care) 著者：M. Patricia, M.D. Eiff,Robert L., M.D. Hatch,Walter L., M.D. Calmbach,Marian K. Higgins |
上記の日本語の本がなかったときによく読んでいました。今でも読み返すことが結構あります。各種の骨折のコンサルトのタイミングとフォローの仕方、シーネ（スプリント）の種類などが書いてあり参考になります。語呂まで作って手根骨、足根骨を何度も覚えては忘れています。本当に中高の頃の記憶力が懐かしい。
一項目がちょっと長いのがつらいところですが、読み終えると結構勉強になります。
昔こんなことばを福岡の病院を見学したときに伺いました。とても面白い名づけと思いました。というのも救急外来で出くわす整形領域の疾患の多くは即手術というものではないという印象があるからです。
研修医の頃から整形領域は苦手で今も四苦八苦していますが、もしかしたらどなたかのお役に立つかと思い幾つか（結構有名なものばかりですが）お勧めしたいと思います。
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研修医当直御法度―ピットフォールとエッセンシャルズ 著者：寺沢 秀一,林 寛之,島田 耕文 |
今や研修医で買っていない人はいないという本ですね。僕も6年前に手にしました。今読み返してみてもうーんうなってしまう内容です。本当に素晴らしい本ですね。整形の項目は短いですがまずこれからこの本から始めたらよいと思います。
この本に出会わなければ今遠い土地で救急の研修をしていなかったなあと思うと本当に「運命の本」です。著者の先生方をとても尊敬しているし、お世話になっています。遠い空の星のようですが、あきらめずにマイペースで精進していこうと思います。
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Saint-Frances Guide to Outpatient Medicine (Saint-Frances Guide Series) 著者：Craig, M.D. Frances,Stephen, M.D. Bent,Sanjay Saint |
X線に目がいきやすいこの領域ですが、病歴・診察とX線の往復が大事です。既にご存知の方が多いと思いますが、まずはこの本の整形領域を読むことをお勧めします。診察の復習になります。結構解剖とかもわかりやすく書いてあるし、長くないので良いのではと思います。
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Accident & Emergency Radiology: A Survival Guide 著者：Nigel Raby,Laurence Berman,Gerald De Lacey |
この本はいずれ翻訳されると思います。（もうされていたりして。）救急で遭遇する頻度の高い疾患のX線画像が盛りだくさんです。だけれど一つ一つの項目は診やすくまとまっているので助かります。
正常x線の見方が書いてあるため役立ちます。今でも結構読み返してみて「いいなあ」と思っています。こちらでは単純X線にも読影がつきますが日本の場合あまりないと思います。そんな中で診察とX線を往復することが求められます。X線に現れにくい有名な舟状骨骨折、肘のfat pad signなどいろいろと勉強になります。骨盤の読み方も単純なので気に入っています。
日本のICU/外傷救急（時に脳外科・麻酔科？）と少し違った趣の外来中心のこちらの救急ですが、、（それゆえNHKのERのサブタイトルに救命救急室とかかれると違和感がすこし。。。）主にターゲットにしているところが違うので教科書も大分かわってきます。
こちらでは以下の3つの編者の教科書が有名です。
Harwood Nuss
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Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine 著者：Jeffrey R., M.D. Suchard |
プログラムからレジデント全員に配られています。分厚い本ですが、非常に読みやすく家で印象的な症例の復習に使っています。
Tintinalli
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Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 販売元：McGraw-Hill Professional Publishing |
この編者の女性の先生は非常に素晴らしい人格の方で、レジデンシーに入るにあたりいろいろと推薦状などでお世話になりました。少し読みづらい構成ですが、内容は充実しています。
Rosen
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Rosen's Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice (Rosen's Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice (3v.)) 販売元：Mosby-Year Book |
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