2009年7月 1日 (水)

お勧め2 ブログと本

http://blog.m3.com/ER

素晴らしい救急医の先生のブログです。私みたい鑑別もいまいち、エコーもいまいち、できる手技もいまいちな状態とは程遠く、手技はPCI、手術、PCPSからそしてエコーでは椎骨動脈まで描出可能で、鑑別診断も物凄い先生です。

こういう素晴らしい救急医の先生が日本にいると米国に是非伝えたいですね。本当にスーパー救急医です。
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救急外来でのキケンな一言―トラブル事例に学ぶ診療のピットフォールとTips Book 救急外来でのキケンな一言―トラブル事例に学ぶ診療のピットフォールとTips

著者:岩田 充永
販売元:羊土社
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中部地方に御勤務の先生の素晴らしい御著書です。基本的には教育的な症例がちりばめられた本です。一つ一つの症例が非常に的確に分析され、文献的が紹介されています。ERで働く救急医にとって非常に参考になる本です。

お二人の素晴らしい先輩のようになれるよう(遠い話ですが)自分なりに課題を見つけてこつこつやっていきたいと思います。

2009年6月10日 (水)

心電図

心電図。一枚の紙ですが、実に深い。

卒後9年目になりますが未だに勉強中。

こちらにきて強調されたのは
・主訴によって鑑別診断を考えながら読みなさい。
・読むときは、ちょっと静かなところで読みなさい。

ということでした。以下に私が使ってきた(主に先輩や友人に薦められて)本をご紹介したします。

図解心電図テキスト―Dr.Dubin式はやわかり心電図読解メソッド Book 図解心電図テキスト―Dr.Dubin式はやわかり心電図読解メソッド

著者:デイル デュービン
販売元:文光堂
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実にわかりやすく初歩から書いてあって素晴らしい。けれど結構実用的な深いところもついている。名著です。著者の方には色々問題もあるようですが。

ECGブック―心電図センスを身につける Book ECGブック―心電図センスを身につける

著者:アンドリュー・R. ホートン,デイヴィッド グレイ
販売元:メディカルサイエンスインターナショナル
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学生のころ今は京都にいってカリスマ感染症・ICU指導医になった友人とACLSを学びました。彼から薦められて読んだ本です。DUBINよりももう少し突っ込んでいてよかったです。

ECGs for the Emergency Physician 1 Book ECGs for the Emergency Physician 1

著者:Amal Mattu
販売元:Wiley–Blackwell
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Mattu先生は私のPDの師匠です。この本、実に素晴らしいです。また彼の書いた心電図に関する論文なども相当いけています。
肺塞栓におけるV1-V3のT波陰転科化(そしてトロポニンも上昇します。おおこわ。)なども当たり前のようにのっています。私はまだ読んでいませんが第二段も出たようです。
V1-V3の陰転化をみたらひやりとしてCTをオーダーしにかかります。日本でも悩ましい症例としてどこかで取り上げられていたと思います。

ECGs for the Emergency Physician 2 Book ECGs for the Emergency Physician 2

著者:Amal Mattu,William J. Brady
販売元:Wiley–Blackwell
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以下は持っていますが、辞書的なものでみなさんが持つべきなのかというとわかりません。

The Complete Guide to ECGS Book The Complete Guide to ECGS

著者:James H. O'Keefe,Stephen C. Hammill,Mark S. Freed,Steven M., M.D. Pogwizd
販売元:Jones & Bartlett Pub
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Marriott's Practical Electrocardiography (Marriott's Practical Electrocardiography (Wagner)) Book Marriott's Practical Electrocardiography (Marriott's Practical Electrocardiography (Wagner))

著者:Galen S. Wagner
販売元:Lippincott Williams & Wilkins
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印象ですが後者の方が使い勝手がいいきがします。
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本をもっていたら色々と読める医師になっているといいのですが、実際はまだまだまだで日々発見です。
興味深い症例はレジデンシー全体で無名化してからシェアして心電図にふれる機会を作っています。そして3ヶ月に一回プールした心電図を一時間かけてレクチャー形式で読みまくっています。

日本にいたころLBBBをST上昇と思って恥ずかしい思いをしたブログ主より
(結局新規発症でしたのでよかったのですが、あのころはsgarbossa criteriaとかも知らないひよこちゃんでしたね。)

2009年1月16日 (金)

超音波と救急

11月は超音波の月でした。周に4-5回救急部で超音波に適した患者に超音波をさせてもらうという月です。

実際は結構重宝されてDVTをみてくれとか、網膜をみてみようとか、鎌状赤血球症の人で末梢が難しいからお願いとか(末梢確保で呼ばれるの多かったですね。看護師が味をしめたようです。)、いろいろと呼ばれましたね。

個人的には骨折とか、網膜剥離、内頚動脈とかに興味を持ってやるようにしました。内頚動脈は結構強く押さないとドップラーがみれなくて患者がかわいそうになり(不快感が強い)ので後半はやめました。

記録する症例の義務があったのでそれを早めにこなした後は、12月に迫り来る面接の書類の準備とか、いけるかもわからない大学院のための試験勉強やこれもいくかもわからないカナダの国家試験の勉強とか、AAEM、CORD、SAEMといった学会にプロジェクトを色々提出したりとかなんだかかんだか時間を有効活用しました。

米国では内科医はまず超音波あまり使えませんし、外科医も同様です。日本のお医者さんレベルの超音波や手技ができるのは実は救急医くらいのものです。

以下は米国の田舎の一施設の話です。(しかし私は大分米国の色々な施設をみましたので大体東海岸、西海岸、中西部に通じると思います。)

外科医は挿管とかシーネ固定とか、骨折整復は苦手です。あくまで一般外科医は一般外科医で整形外科的なことはしないし、麻酔科的なこともしません。内科系は集中治療フェローをしても挿管の十分な経験があるかどうか疑問と思います。挿管が緊急で必要な患者は救急部で挿管されるし、中心静脈なども救急部でいれるのがトレンドですから手技的には、やはり日本のお医者さんにちかいのは米国の救急医でしょう。

一般内科の必要手技から腰椎穿刺ははずれました。納得です。腰椎穿刺が一番うまいのは救急医でしょう。その次は透視下でやる放射線科医ですね。

脱線しました。今回のローテーションで使った教科書が日本の超音波と少し視点が違って面白いところがあったので御紹介します。眼科領域、DVT、各種手技(血管確保、間接穿刺、末梢神経ブロックなどなど多様)など色々なところで超音波の応用がありますね。

Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound Book Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound

著者:Vicki E. Noble,Bret Nelson,A. Nicholas Sutingco
販売元:Cambridge University Press
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Emergency Ultrasound Book Emergency Ultrasound

著者:O. John, M.D. Ma,James R., M.D. Mateer,Michael, M.D. Blaivas
販売元:McGraw-Hill
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2008年9月22日 (月)

実るほど頭をたれる稲穂かな 9月4

尊敬する寺沢先生の記事がありました。

http://www.asahi.com/edu/university/kougi/TKY200809050122.html

パート2の周りと強調して仕事をしていくことの大事さがとても身にしみます。

日本に帰ることになったら「静かにしかし消えない炎」でがんばって生きたいと思います。

「ではの神にならない」のも大事ですね。

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J-walkの(古い)歌にもありましたけれど「世界中の悩み一人で・・・」みたいな独りよがりに陥らずに仲間を大切にしていくことが大事と改めて思いました。片思いの女性に「どうしてわかってくれないのか」とか、学校のサークルで「一人突っ走ってうまくいかないリーダー」と一緒で「自分がやりたいこと」「みんながやりたいこと」「患者が求めること」のバランスをうまく取れないで突っ走っても燃え尽きてしまうのでしょうきっと。

寺沢先生の御著書も含めて過去に紹介したERで役立つ本をまとめました。よろしければリンクをご参照ください。

2008年9月 5日 (金)

最近私が関わったもの 9月その1

マリアンナの箕輪先生と田中先生がいらっしゃったデンバーからの著作です。救急医学のレジデンシー教育でベッドサイドで繰り返される問答を集めたものです。ERで研修医を教育する医師にとってとても有用な本と思います。

ER・救急シークレット Book ER・救急シークレット

著者:箕輪良行
販売元:メディカルサイエンスインターナショナル
Amazon.co.jpで詳細を確認する

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米国で救急医学の研修をした・している医師たちの軌跡が書かれた本です。私が米国にいこうとマッチング目指していたころは救急医学に日本からマッチした医師は本当に限られたいましたが今は結構います。米国の救急医学に憧れをもつ方は読まれてはいかがでしょうか。

Book 救急医療にみる医学留学へのパスポート (シリーズ日米医学交流 (No.8))

著者:日米医学医療交流財団
販売元:はる書房
Amazon.co.jpで詳細を確認する

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ちょっと前になりますがERと整形外科のコラボレーションということでERマガジンに書きました。整形内科は救急医にとって大事ですのでご興味があればご覧ください。

ERマガジン Vol 5 No 1 Book ERマガジン Vol 5 No 1

販売元:シービーアール
Amazon.co.jpで詳細を確認する

過去に紹介したERで役立つ本をまとめました。よろしければリンクをご参照ください。

2008年7月29日 (火)

7月 その4 災害医療

緊急招集(スタット・コール)―地下鉄サリン、救急医は見た Book 緊急招集(スタット・コール)―地下鉄サリン、救急医は見た

著者:奥村 徹
販売元:河出書房新社
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4月にAHLSという毒物のコースに出たときに、パラメディックから診療所のお医者さんまでいろんな医療関係者が参加する(日本よりも参加者の裾野が大分広いのではと思う。)中で米国のコースが日本のサリンによるテロや東海村の事件から一生懸命学ぼうとしているのを目の当たりにしてちょっと自分が恥ずかしくなりました。

ということで上記の本を購入し読みました。読みやすい文章でかなり現場の状況がわかる本でした。この教訓から日本が変わっていくべきことについての提言も非常に納得するないようでした。救急医を目指す医師は必読の本と思います。

災害医療については興味はあったものの明らかに勉強不足であったので今後もいろいろと勉強していきたいと思います。

ERマガジン Vol.5 No.2 (5) Book ERマガジン Vol.5 No.2 (5)

販売元:シービーアール
Amazon.co.jpで詳細を確認する

災害医療のことを書いていたらMLで上記の本も良いというお勧めがありましたので購入して読みました。(沖縄から運んでいただいたS先生ありがとうございます。)

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いつもながら福井の林先生のまとめは本当にすばらしかったです。救急医たるものいつかは災害の最前線に立たされると思って日々研鑽をしたり、災害演習をしたり、STARTを復習したりしないといけませんね。

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http://www.normeca-asia.jp/product/5kunren.html

この本の中で紹介されていたエマルゴトレイニングシステムという災害医療のシミュレーションをするためのものです。

この開発者の先生が確か数年前の日本臨床救急医学会に講演にいらしていましたね。

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NBC災害・テロ対策研修事業という事業が放射線医学総合研究所・国立感染症研究所・中毒情報センターが協力して、DMATの研修を受けたチームを対象に行われているそうです。DMATの研修を受けられた病院は申し込みをご考慮されてはいかがでしょうか。

http://www.mhlw.go.jp/sinsei/chotatu/chotatu/kobetu/070326-1.html

募集に関する情報ですが残念ながら直接のリンクは見つかりませんでした。厚生労働省医政局指導課からの募集を受けて都道府県単位で行われるそうです。

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NBCについてですが、いかに情報を集約して分析、効率よく伝達するかが鍵になるとおもいますがサリンのときのように実際は大分難しいこともあるでしょう。

http://home.att.ne.jp/star/publichealth/gunzan.ppt

上記の公衆衛生ネットワークというサイトからの情報も参考になりますね。

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http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%86%85%E9%96%A3%E5%8D%B1%E6%A9%9F%E7%AE%A1%E7%90%86%E7%9B%A3

現在は内閣にも危機管理監という役職があるようですね。

災害大国である日本のシステムが洗練されて行政・消防・医療などが有機的に連携することができるようになるといいなあと心から思います。

実際問題的に大事なのは普段から救急のさかんな病院とそこに搬送する消防そして自治体が連携とりあったり机上や実際の演習を通して有事の想定をしたコミュニケーションをすることが大事なのでしょう。国の中枢での決定も大事ですが現場で顔の見えた有機的な関係が一番大事と思われます。

2008年2月14日 (木)

小児ICU

最近ブログ更新滞っています。反省です。一月は小児ICUローテーションでした。小さい大人のはずですが色々と違うことがあったりして勉強になりました。恐らく米国の人は日本よりもDKAになる人が多いのかなあとおもったりしました。
外傷・脳腫瘍からの出血・ARDS・肝移植後・先天性房室ブロックや左室低形成の新生児・吸入麻酔薬が必要な痙攣重積・インフルエンザ→腎不全とかRSVからNASALCPAP(これは日本でもよくやるのでしょうね)などなどなど救急外来の点の診療ではあまり接しない線の診療から色々と学びました。
日本の静岡とか成育もそうですが、重症小児を診るにはヘリコプターと搬送チームがあることがとても助けになりますね。こちらもかなりヘリコプターで搬送されてきます。呼吸療法士と看護師でいきますが彼らはAPLS・NRPをマスターしており殆ど医師同様の侵襲的手技ができるので安心です。(なれない医師がいくより帰って安全と思います。)

小児ICUは骨髄移植のエリアを含めると18床と小さいですが満床になると結構忙しかったです。大体のスケジュールは

7時からプレラウンド

9時から指導医のラウンド

10時半くらいからレクチャー

残りの仕事を終えて12時前にはサインアウトといった感じです。米国では医師中心に病院のスケジュールが回っており朝に意思決定の必要な採血やX線データは大体揃うようになっています。ですからカルテは、研修医なら指導医のラウンドの前、指導医なら午前中に終わります。日本だと朝回診しても検査データが揃わず、昼頃になるまでX線や検査データを追いかけながらカルテを書かないといけなかった思い出があります。検査・手技などがある科ではデータをみるのが遅れたりなどいろいろと難しいことがあったことを覚えています。日本でも導入されている施設もあるようですが朝の回診のときにデータを揃えて意思決定をスムーズにする配慮は医師不足の叫ばれる今患者に理解してもらえないものかと思います。

(大学病院だとそのために研修医が3時4時から採血するという本末転倒のことが起こりそうですが。)

以前にも紹介しましたチャイルドライフとい教師の資格をもった人たちが患者の勉強を助けたり、検査の説明を子供にわかりやすくしたり、家族の相談にのったりしています。日本でも導入されつつあるようですが良い制度と思いました。

追伸

小児ICUとは関係ないですが小児関連ということで、以前に紹介したと思っていてしていなかった小児救急部でよく参照される成書を紹介します。値段がはるので救急部に一冊という感じの本ですが、症候別にアルゴリズムがあり、かなり詳細にいろんな分野をカバーしているので結構参照することがあります。

Textbook Of Pediatric Emergency Medicine (Master Techniques in Orthopaedic Surgery) Book Textbook Of Pediatric Emergency Medicine (Master Techniques in Orthopaedic Surgery)

販売元:Lippincott Williams & Wilkins
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2007年12月11日 (火)

手の外科

今月は救急部に戻っています。やっぱり居心地が大分いいですね。昨日は準夜の勤務でしたが、頻脈・胸痛・脳卒中・ショック・腸管虚血・薬物過量摂取などなどバラエティに富んだ症例を診ました。

ありきたりの症例の中に学ぶべきことが結構あってまた勉強になります。一緒に働くレジデントが救急のレジデントだと本当にスムーズに仕事が進みます。手技をするにもお互い勝手がわかって助け合えるので実に楽でした。

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さて、もう先月になってしまったのですが手の外科のローテーションをしたので少し触れます。日本でも手の外科の専門の先生は多いと伺っています。こちらの手の外科の図書室に「手の外科」という日本の雑誌が結構おいてあって「誰が読むのだろう」と思うことがありました。日本からも外来や手術に結構見学にくる先生が多いようです。いろんな分野でなんだか有名な田舎の施設ですね、ここは。

私の主な日々のスケジュールは救急外来からのコンサルトをメインに空いた時間に手術室や外来にいくという感じでした。

主に多いのは転位したとう骨遠位端骨折、爪床裂傷、転位した中節骨・基節骨・中手骨、腱滑膜炎、母指MP関節尺側側副靭帯損傷、舟状骨骨折などの手根骨骨折などでした。

役立った本を幾つかご紹介します。

Rosen三分冊を二年目の初めにもらったので手の外科の章を斜め読みしました。かつてamazon.co.jpにリンクがあったのですが今はなぜかオンラインのものしかありません。

ISBN13で9780323028455でハードカバーのものが注文できるはずです。

Book Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clincial Practice / Online Editon

著者:John A. Marx,Robert S., M.D. Hockberger,Ron M., M.D. Walls
販売元:Mosby-Year Book
Amazon.co.jpで詳細を確認する

オンライン版でも...という勇者の方には上記ですが値段もハードカバーの倍くらいするみたいのなので、amazon.comなどで買った方が現実的な気がします。(なぜかamazon.comでもハードカバーの方は出てきませんでした??)

以前にもご紹介した

Accident & Emergency Radiology: A Survival Guide Book Accident & Emergency Radiology: A Survival Guide

著者:Nigel Raby,Laurence Berman,Gerald De Lacey
販売元:W B Saunders Co
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シンプルかつわかりやすく手-肘の骨折など上肢のX線の解説をしてくれています。肘のfat pad signやradiocapitellar lineから始まってCRITOL、手根骨の覚え方、C-R-Lのラインなど勉強どころ満載です。こんなにわかりやすくて内容のある本を作ったこの著者の人は本当に凄いですね。

Fracture Management for Primary Care (Fracture Management for Primary Care) Book Fracture Management for Primary Care (Fracture Management for Primary Care)

著者:M. Patricia, M.D. Eiff,Robert L., M.D. Hatch,Walter L., M.D. Calmbach,Marian K. Higgins
販売元:W B Saunders Co
Amazon.co.jpで詳細を確認する

この本も助かる本です。各種骨折にどのようなシーネをするかというのがごく簡単にまとめてありまたどのタイミングで整形外科にコンサルトするかもわかりやすいです。ちょっと本の構成がみにくいところがあるのが玉に傷でしょうか。

colles骨折の整復の図など非常にわかりやすくてたすかりました。日本では感染の危険や他のブロックを使用した方が良いということであまり行われないようですが、hematoma blockをしてから整復を何度かしました。関節内に及ぶことが多く高齢者で他の要因で手術できな人を除き最終的に手術になる人が多かったです。しかし腫脹の激しい急性期の手術を避けて時間を稼げるという意味で救急医にとってできて損のない手技と理解しています。

Book カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ (ビジュアル基本手技)

販売元:羊土社
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上記の本よりも日本語でわかりやすくという方には上記がお勧めです。いろいろと良い本があって臨床研修必修化は良い影響もありますね。

2007年9月23日 (日)

頭痛1:シミュレーション

折角の休みの日がつぶれるという悲しいところもありますが、臨床の義務がない中でしっかり毎月4時間シュミレーション教育の時間がある、そして毎週4時間の講義がある、こんな状況はとても幸せなのだと思います。

今月のシュミレーションのテーマは頭痛でした。結構いろいろと作り込んで来ていましたねえ。今回も。

ケースの一つは腰椎穿刺後の頭痛でした。

ステップビヨンドレジデント 2 救急で必ず出合う疾患編 Book ステップビヨンドレジデント 2 救急で必ず出合う疾患編

著者:林 寛之
販売元:羊土社
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米国にきているにもかかわらず林先生の大ファンの私はこのシリーズを愛読しています。本当に素晴らしいですよね。英語の情報も大事だし日本のもの大事、いいものはいいと割り切っています。

P145から正にわかり易く解説していただいていますね。

べベルの向き・細い方がいい・内筒を入れて抜く・Atraumatic needleなど正しく今回のシミュレーションで同じことが強調されました。こちらだとブラッドパッチは麻酔科の仕事ですが、日本でも結構簡単にやってくれるのかなあ。正直硬膜外麻酔は麻酔科のときに何度かやっていますが、合併症も結構あったりして今麻酔の最前線にいないならばやらない方がいいというのが個人的な考えです。

http://www.bd.com/anesthesia/products/spinal.asp

私の施設の救急外来でもこのWhitacareの針を常備しようということになったみたいです。でも大分感覚が違うらしいのでなれない人がやったらまずうまくいかないのだと思います。

今回のトピック頭痛についてまた時間のあるときに続きを書きたいと思います。(同じ反復回数であれば手技に関してはやはり日本人は米国人より才能があるのだと思います。こちらの人たちの基本手技をみていると????ということが多いのが正直な感想です。とはいえ、かれらの経験・教育手法や思考過程には大いに学ぶところがあります。)

2007年8月14日 (火)

原色の夏2:Drコトー

のモデルになった先生はあまりにも凄い先生でした。

天才的外科医でありかつ離島医療をするために生まれてきたかのような医師としての才能・人としての深さを持ち合わせていらっしゃる正しくスーパードクターでした。

この先生の御著書は専門云々を問わず全ての医師・医学生が読んでもいいのではと思うくらいすばらしい内容です。

http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/409387686X/nifty0b5-nif1-22/ref=nosim

中でも癒すために医師は何ができるのかという点に大変感動しました。

後日また詳細を書きたいと思いますが、離島医療こそ最高のプライマリケアの研修であると感じました。そこに素晴らしいコミュニティがあること、物理的に大病院と隔離されているために診療所の医師がなんとかその時点でベストと思われる答え出す必要があることなどがその理由です。

(大都市での総合外来ではフリーアクセスから専門外来に直接受診されることが多いと思います:もちろん素晴らしいシステムです。またコミュニティがやや希薄になる傾向があると思います。)